¿Qué es el generalismo y por qué es importante? Por Sophie Park, Kay Leedham-Green y Tanya Cohen

Nota de las traductoras

Traducimos el Capítulo 1 de la monografía «Generalism in Clinical Practice and Education» editada por Sophie Park y Kay Leedham-Green bajo licencia Creative Commons, El capítulo se titula como esta entrada «¿Qué es el generalismo y por qué es importante?» y está escrito por las dos editoras y por Tanya Cohen. En nuestra opinión estamos ante el artículo más importante aparecido sobre la práctica generalista en los últimos 10 años. Establece conceptos que deberían empezar a ser habituales en los debates clínicos en atención primaria y los procesos de enseñanza y aprendizaje del generalismo. Por eso hemos pensado que el esfuerzo de traducción merecía la pena. Las referencias las hemos puesto en forma de links a los artículos citados además de con las numeraciones. Utilizaremos el femenino como genérico de profesionales sanitarios. El texto es aplicable a cualquier profesión sanitaria aunque las autoras utilizan ocasionalmente la denominación de atención médica que hemos sustituido por el genérico profesional cuando ha sido posible.

Noemí Amorós, Abel Novoa y Gemma Torrell

Introducción

El generalismo es una forma inclusiva y holística de práctica clínica que, debido a su amplitud innata, ha quedado poco definida e incomprendida. En todo caso, el concepto de generalismo, ha ido cobrando mayor importancia toda vez que los sistemas de salud de todo el mundo tienen que responder a la creciente complejidad relacionada con las necesidades de salud de las poblaciones y otros retos, como garantizar su acceso sostenible y equitativo.

Una de las fortalezas nucleares del generalismo es su adaptabilidad: la capacidad para moverse con flexibilidad y acomodarse a los contextos particulares y a las necesidades del paciente individual. A pesar de utilizar ejemplos de generalismo en acción a lo largo del libro, el objetivo no es explicar la manera «correcta» de practicar el generalismo. Más bien, al describir de forma pormenorizada cómo podrían ser negociados los problemas, esperamos que pienses críticamente la forma de desarrollar aproximaciones semejantes (o no) en tu propia práctica asistencial. A lo largo del libro, haremos énfasis en la necesidad de reflexión crítica: la capacidad para cuestionarse y sentir curiosidad sobre una misma y los otros y utilizarla para dar cuenta cómo y cuándo se elige actuar de una determinada manera. Cuando describimos un caso clínico, existen casi siempre varias maneras de abordarlo. Te invitamos a considerar de forma explícita (por ejemplo pensando en voz alta) qué influye y modela tu preferencia por una opción particular. Se trata de explicitar cómo nos alineamos o cómo diferimos de las preferencias de otros colegas o pacientes y por qué. Este proceso incluye reflexionar sobre las maneras de saber, de hacer, de aprender y de organizar la práctica clínica. También sobre los sistemas de evaluación que dan cuenta (o establecen) qué es «bueno» en cada elemento. Celebramos las múltiples maneras de aproximarse a los problemas y a lo largo de este libro compartiremos los diferentes caminos que existen para moverse ágilmente entre tipos de conocimiento y formas de actuar. La curiosidad crucial nos permitirá valorar no sólo la excelencia biomédica sino también una amplia gama de formas de conocimiento; examinar su relevancia para una determinada situación o desafío, y seleccionar ese conocimiento crítico para conformar la práctica y las distintas formas de hacer. 

La Health Foundation en 2011 (1) definió generalismo como una manera de pensar, un paradigma diferente de práctica clínica que es:

“en el fondo, una forma de razonar y actuar como profesionales sanitarios y, más que eso, una forma de mirar el mundo. Es posible ser generalista en cualquier especialidad o profesión sanitaria e, igualmente, es posible trabajar como profesional de atención primaria sin ser generalista. La cualidad esencial es que la generalista ve la salud y entiende el binomio salud-enfermedad en relación con la vida de la gente, reconociendo y aceptando amplias variaciones en la manera en que esas vidas son vividas en el contexto de la totalidad de la persona”

El trabajo del generalismo es dinámico, delimita su foco de atención, acumulando conocimiento sobre el paciente y su comunidad a lo largo del tiempo, usándolo para informar las decisiones sobre cómo, cuándo y por qué se implementa (o no) una actuación de cuidados de salud en un momento particular en el tiempo. Lo que está claro es que, cuando se realiza bien, el generalismo aporta beneficios al paciente, a los clínicos y a todo el ecosistema sanitario. La naturaleza situada, condicional y dinámica del trabajo generalista, sin embargo, implica aceptar que es inherentemente político y éticamente desafiante generando tanto recompensas como frustraciones en pacientes y clínicos. 

Una definición reduccionista de generalismo corre el riesgo de simplificar algo que es inherentemente complejo. Por eso, empezamos proponiendo una filosofía integrativa de la práctica para después reflexionar sobre cómo el generalismo podría enriquecer el razonamiento clínico a través de un conjunto de principios guía. Es una filosofía co-producida junto con nuestros co-autores: pacientes, académicos y clínicos prácticos con una perspectiva internacional. Ha ido emergiendo a través de encuentros y lecturas. Esperamos que sirva para crear un encuadre útil para interpretar el resto de capítulos de este libro. 

La filosofia del generalismo

Hemos entendido esta filosofía como formas de ser, pensar, valorar y hacer (Figura 1.1).

Figura 1.1. Una filosofía del generalismo para la práctica clínica

Estas categorías reflejan los dominios filosóficos de la ontología, epistemología, axiología y praxis. Pero antes de llegar a la filosofía del generalismo te invitamos primero a reflexionar por un momento sobre la filosofía de tu práctica. ¿Eres capaz de identificarte en un grupo particular profesional? ¿Cómo percibes tu profesión en relación con otras y a ti misma en relación con los pacientes? ¿Qué tipos de pacientes y problemas clínicos encajan en tu ámbito profesional? ¿Desde qué perspectiva y con qué herramientas valoras la calidad de los cuidados que prestas? ¿Qué buscas cuando actualizas e investigas tu práctica o enseñas a otros? ¿Cómo identificas, priorizas y atiendes las necesidades en salud de pacientes y poblaciones, incluyendo las carencias futuras? ¿Qué haces cuando tu paciente o las necesidades de tu paciente se escapan de tus competencias? ¿Cuando y cómo colaboras? ¿Cómo la organización del sistema sanitario el social mejoran o inhiben tu profesionalismo, y cómo tu profesión responde a los cambios futuros o se conforma alrededor de posibles contextos futuros? 

Maneras de SER

La generalista es una profesional inclusiva y holística capaz de trabajar con todo tipo de pacientes y problemas. Pueden dar soporte a pacientes en todas las etapas de la vida con síntomas indiferenciados, enfermedades graves o dolencias, situaciones crónicas y cuestiones complejas, situadas y contextuales. Son profesionales que sostienen y que atienden tanto la salud de los pacientes como sus enfermedades mientras trabajan para mejorar las inequidades en salud de las poblaciones.

La generalista se centra en la persona -¿Qué es lo que necesita esta persona ahora?- en vez de focalizarse en su área de pericia o abordaje preferido. Esto puede parecer un lugar obvio desde donde empezar la interacción clínica pero una aproximación clínica expansiva no es tan obvia y tiene ciertas implicaciones. Ver las necesidades en salud desde la perspectiva de las personas en vez de desde las propias habilidades clínicas implica que la generalista es capaz de trabajar de manera confortable con síntomas y dolencias sin una clara etiqueta diagnóstica. Una generalista puede ser la primera persona en diagnosticar una enfermedad grave, pero también trata a personas con necesidades sanitarias cotidianas, sin una especificidad asociada, que, sin embargo, son relevantes para ellas. Las generalistas observan cómo los síntomas, las dolencias y las enfermedades están dinámicamente entremezcladas con las circunstancias vitales de las personas: el bebé malnutrido, el adolescente con una enfermedad de transmisión sexual, la cuidadora artrósica. Aquí es donde la generalista se implica y se compromete en lugar de desvincularse. Dado que la generalista observa a la persona dentro de su contexto y narrativa vital, es capaz de ocuparse de posibles futuras preocupaciones o fuentes de bienestar en lugar de focalizarse exclusivamente en la preocupación presente. Esto implica generar cuestiones secundarias en las consultas:  “¿Por qué ha venido hoy?” “¿Por qué esta persona ha llegado a encontrarse mal y qué puede hacerse al respecto?» y, quizá, ¿De qué manera podría esta persona empeorar en el futuro y cómo podemos gestionarlo? o, incluso, ¿Qué significa «estar bien» desde la perspectiva de esta persona?”

Ejemplo 1.1: Jay el aprendiz (identificándose como generalista)

Formas de conocer

Trabajar con todo tipo de pacientes y todo tipo de problemas requiere una muy especial aproximación al conocimiento.  Aunque muchas generalistas suelen autodenominarse “aprendices a largo plazo”, con la disposición a “creer que se puede», no es posible conocer todo. El generalismo, por tanto, requiere que las profesionales tengan la conciencia, la humildad y la apertura de miras para reconocer que no es posible saberlo todo. Pero ¿cómo sabe la generalista qué hay que hacer cuando no lo sabe? Si se observa a una generalista en acción rápidamente nos damos cuenta de que se basa en lo que denominamos «pericia distribuida»  (distributed expertice). Es decir, que identifica, construye y aplica una amplia gama de formas de conocimiento, según sea necesario, y trabaja con los conocimientos y la experiencia de otras profesionales. Por ejemplo, en una paciente menopáusica que consulta porqué su terapia hormonal sustitutiva no está teniendo los resultados que esperaba, la generalista podría explorar la experiencia y expectativas de la paciente; consultar las guías de prescripción locales y dedicar cierto tiempo a valorar, junto con la paciente, beneficios y riesgos de tratamientos alternativos. Si no se sintiera segura podría preguntar a una compañera que supiera más del tema o derivar a una especialista; o, si no pudiera satisfacer hoy la necesidad de su paciente, compartir un recurso de información fiable e invitarle a volver a la consulta. Esta aproximación al conocimiento permite que la generalista no sólo sea capaz de considerar todo tipo de problemáticas sino también de acomodarse a las situaciones particulares de cada persona y adaptarse a directrices terapéuticas en continua evolución y a las necesidades de salud de la población. 

La generalista adopta aproximaciones personalizadas a problemas complejos. Eso requiere que la generalista integre e implemente lo que denominamos “conocimiento situado” (situated knowledge) (un saber que es único para cada persona o lugar) junto a otras formas de conocimiento. Algunos ejemplos de «conocimiento situado» sería saber cómo es la vida familiar de una persona, cómo ha cambiado su situación a lo largo del tiempo o qué oportunidades existen para los padres adolescentes en determinado barrio. El «conocimiento situado» no se encuentra en ningún libro de texto y su construcción y conexión requiere tiempo. El conocimiento biomédico y otras formas de saber clínico necesitan conectarse con el «conocimiento situado» para que cada uno de ellos pueda ser eficazmente implementados. Las generalistas, por lo tanto, se benefician de la longitudinalidad de la atención en relación con personas y territorios ya que es la condición necesaria para construir y utilizar el «conocimiento situado». 

Las formas de saber son dependientes de cómo se use el lenguaje o se atribuya significado de una terminología específica. Por ejemplo, la palabra “complejidad” puede ser utilizada por la especialista para denominar lo atípico, lo técnicamente complicado o el caso raro. Por contra, la palabra «complejidad» es utilizada por la generalista para hacer referencia a las interconexiones o a los factores situacionales que hacen de este paciente un caso único cuyo manejo desafía la utilización exclusiva o la aplicación lineal de guías de práctica clínica.

Finalmente, dado que las generalistas trabajan con problemas complejos como la multimorbilidad, además de con enfermedades que cuentan con guías clínicas establecidas, son capaces de abrazar diferentes niveles de evidencia. Por ejemplo, en recrudecimiento de un dolor crónico requerirá diferentes lentes (la lente biomédica, la anatómica, la psicológica, la conductual y/o la social) junto con una aproximación final negociada gracias a valores como la curiosidad, la escucha y la relevancia. 

En resumen, las generalistas actúan tanto con lo que conocen como con lo que no conocen; integran la «pericia distribuida»  (el reconocimiento y la implementación del conocimiento experto de otras profesionales); construyen un «conocimiento situado» gracias a la longitudinalidad con las personas y los territorios; e integran múltiples formas de conocimiento al aplicar diferentes lentes a los problemas complejos. 

Ejemplo 1.2: Fiona una visitadora de salud (utilizando la pericia distribuida)

Valores

Las maneras de ser y conocer descritos antes no están separadas de los valores del generalismo sino que, más bien, surgen de esos valores. Centrarse inicial y principalmente en qué preocupa a las personas en vez de en la experiencia profesional o las propias preferencias del clínico surge precisamente del sistema de valores propio del generalismo. Eso no quiere decir que otros sistemas de valores sean erróneos: más bien son complementarios. El sistema de valores del generalismo no sólo define la aproximación clínica sino que también establece cómo evaluar la «buena práctica» y cómo se relacionan unos valores con otros. Por ejemplo, ¿puede la calidad de la atención generalista ser juzgada a través de biomarcadores utilizados para el control de enfermedades? ¿Es posible utilizar sistemas de evaluación más complejos que sean definidos y reportados por los propios pacientes? ¿Es el conocimiento que tiene la profesional sanitaria sobre una enfermedad más importante que el saber de la persona que la padece en su propio cuerpo, con su experiencia y en su contexto?

Explorar los valores de alguien, qué considera «bueno» y cómo se posiciona esa misma persona en relación con las apreciaciones de otras personas, nos da pistas sobre su sistema de valores. Defendemos que el generalismo valora aspectos como la inclusividad, la curiosidad, la longitudinalidad, la colaboración, la adaptabilidad y la participación. El generalismo está abierto a múltiples perspectivas para definir qué es lo «bueno», incluyendo la visión de pacientes y comunidades al mismo nivel que la de clínicos y académicos. Las generalistas se posicionan a sí mismas con compañeras y pacientes; compartiendo conocimiento y decisiones, preguntando e integrando las perspectivas de los demás.

Ejemplo 1.3 Proceso participo ativo y aproximaciones centradas en la persona. 

Maneras de hacer

El generalismo raramente se pone en práctica de forma protocolizada o directa. Por supuesto, las generalistas necesitan estar familiarizadas con guías y procedimientos consensuados pero frecuentemente es necesario adaptarlos o seleccionar aproximaciones que sean relevantes para cada situación en particular. El generalismo es una navegación consciente (mindful) y habilidosa entre múltiples posibilidades: explorando ampliamente, conectando diversos tipos y fuentes de conocimiento, implicando a las personas en el razonamiento y las decisiones clínicas, y aplicando esas decisiones de forma dinámica y con capacidad de respuesta. 

Figura 1.2. Principios del generalismo

Hemos especificado las maneras de hacer en el generalismo en cuatro principios generales: exploración expansiva (expansive exploration), conocimiento conectado (connecting knowledge), procesamiento participativo (participatory processes) e implementación adaptativa (adaptative implementation) (Figura 1.2.). Estos principios enmarcan las prácticas que se describen a lo largo de este libro. Cada principio puede ser usado tanto en las atenciones clínicas, en las actividades académicas y en los procesos políticos, de innovación y mejora. En este capítulo, presentamos una descripción general de cómo se pueden aplicar estos principios en la práctica clínica y ampliaremos algunas de sus implicaciones. 

Exploración expansiva 

En un encuentro que tenga lugar en el contexto de una práctica clínica generalista, existe un amplio espectro de lugares legítimos donde focalizar la atención. La atención puede enfocarse, por ejemplo en una enfermedad singular, en múltiples enfermedades, en síntomas en ausencia de enfermedad, en la prevención de enfermedades o la promoción del bienestar, en la atención de enfermedades crónicas, en los problemas que existen en la interfase entre salud y atención social o en aspectos históricos y económicos que pueden incidir en los determinantes sociales en salud.

Stott  y Davies en 1979 (2) examinaron más de 100 consultas de medicina general en Reino Unido e identificaron cuatro categorías clave: gestión de los problemas actuales, modificación de las conductas de búsqueda de ayuda, atención a los problemas persistentes y promoción oportunista de la salud. Iona Health define (3) una sutil gradación en el abordaje clínico: estrés, dolencia, enfermedad manejable localmente y enfermedad que requiere la atención de otros servicios o equipos. Las clínicos tienen tendencia a centrarse en confirmar o descartar la presencia de enfermedad. Es, según Heath, legítimo prestar atención durante un encuentro generalista a todos o algunos de estos motivos de consulta (estrés, dolencia, enfermedad), centrándose en sus límites e interacciones. La solicitud de atención puede ser explícita («Estoy estresado, por favor, ayúdeme») o implícita: por ejemplo, un paciente que trae algo a una consulta que puede, en apariencia, ser una enfermedad potencial y que se vuelve a re-encuadrar dentro de la interacción clínica como dolencia o como estrés, sin dejar de ser una preocupación relevante y legítima para que ambos la reconozcan y atiendan. Parte del rol del generalista es actuar como guardián (gatekeeper) del acceso a la atención especializada y los servicios comunitarios. La eficiencia y efectividad del sistema sanitario se incrementa cuando las intervenciones de la generalista abordan los límites y las interacciones entre estrés, dolencia y enfermedad. ¿Qué debe considerarse enfermedad o qué requiere una lente diferente? Implicar explícitamente a los pacientes en estas decisiones evitará la sobre-medicalización o el sobre-test. Tratar a las personas con respeto, minimiza riesgos y maximiza beneficios. Este proceso es fluido y dinámico y los clínicos deben pensar de forma crítica y explícita sobre el valor y las consecuencias de estrechar el foco o ampliarlo y, de forma colaborativa, reconducirlo. Esta práctica clínica ampliada y la negociación fluida y en tiempo real de las dudas que se vayan generando, permiten un reparto más equilibrado del poder (tanto el clínico como el paciente aportan elementos relevantes de conocimiento).

Determinar el problema principal o dónde vamos a focalizar nuestra atención clínica es un proceso complejo, que implica aspectos valorativos y que tiene consecuencias significativas económicas relacionadas con los recursos que se utilizarán. Algunas veces apostar por una exploración expansiva más que por una focalización estrecha al abordar un problema puede implicar beneficios a largo plazo, por ejemplo, al remitir a los servicios comunitarios a las personas que sufren aislamiento social o tener en cuenta el trauma y/o la angustia en lugar de descartar o tratar en exceso el dolor idiopático. Dependiendo de las circunstancias, el tiempo disponible y las expectativas de los pacientes, algunas consideraciones más amplias pueden ser explícitamente discutidas, mientras que otras pueden dejarse implícitas, informando sobre cómo el profesional enfoca el interrogatorio y/o las exploraciones.

No estamos sugiriendo que sea posible o necesario ampliar el foco de cada encuentro clínico. La generalista, sin embargo, constantemente deberá seleccionar, junto con el paciente, donde enfocar la atención: realizando una exploración colaborativa y creativa, acordando la formulación del problema o definiéndolo conjuntamente antes de abordar posibles diagnósticos o decidir los siguientes pasos. En vez de considerar al paciente como alguien que «trae problemas» o «presenta quejas» o que incluso «es un problema» si la demanda no le parece relevante a la profesional o está fuera de sus áreas de interés, la generalista negociará colaborativamente con la persona dónde focalizar la atención clínica.

Ejemplo 1.4 Kamal y Dr Jay (una consulta generalista) 

Atender a lo que se dice y a lo que no se dice puede ayudar a una comprensión clínica más ajustada a las necesidades de las personas y considerar un rango más amplio de potenciales soluciones. En el ejemplo, vemos que Kamal no expresa directamente el estrés relacionado con su rol de cuidador pero fue detectado por el Dr. Jay como algo potencialmente relevante y abrió la puerta a intervenciones comunitarias. Las generalistas no sólo atienden las  expectativas explícitas sobre la consulta que tiene el paciente sino también aquello que se pasa por alto o que no está satisfecho. De esta forma, una generalista puede tanto sugerir la derivación o el acceso a un recurso para un paciente (aunque no se haya expresado el problema que se pretende solucionar) como reflexionar junto con el paciente por qué ciertas pruebas complementarias pueden no ser clínicamente significativas. 

La exploración expansiva puede dar la sensación de estar abriendo la caja de Pandora a problemas irresolubles, y la atención pro-activa puede parecer más trabajo a pesar de la potencial eficiencia a largo plazo. Ampliar el enfoque de la atención clínica no quiere decir que la generalista deba abordar todos los problemas al mismo tiempo. Nombrar algo como «problema» podría, por sí mismo, ser terapéutico o catalizar un cambio más allá de la consulta. Se puede preguntar al paciente qué cree que se podría hacer en relación con tal o cual  problema de vivienda o relacional que le esté afectando en ese momento. Este proceso requiere de una habilidad extraordinaria y cuando se hace bien permite abrir un abanico de oportunidades contrastadas y realistas (con el paciente y su contexto situado) para los actores implicados. El enfoque va desde “¿Qué puedo identificar que yo pueda resolver?” a un modelo más colaborativo de acercamiento para la identificación y reconocimiento del problema: “¿Qué puede ayudar a este paciente y cómo puedo darle apoyo?”. Esto requiere que, tanto la profesional como el paciente, acepten que no todos los problemas identificados tienen una solución inmediata posible, o que no todos los problemas son solucionables por la profesional o el paciente pero que, a pesar de ello, se puede hablar sobre aquellos asuntos que están más allá del alcance de ambos actores y, a través de la interacción, establecer qué se puede hacer conjuntamente y cada uno por su lado, de forma independiente o con otros recursos (por ejemplo, con un equipo multidisciplinario, con intervenciones comunitarias, con abogados) complementando aquello que se puede conseguir en la consulta. . 

Procesamiento participativo

Navegar por los amplios límites del generalismo requiere de la participación conjunta de pacientes, cuidadores y otros. Las generalistas trabajan en un espacio potencialmente infinito de problemas. Los pacientes llegan muchas veces con síntomas indiferenciados o difusos. Existen estrategias diagnósticas hipotético-deductivas que pueden ayudar a la generalista a trabajar de forma segura en este espacio. 

John Murtagh (4) propone considerar sistemáticamente los diagnósticos más probables, peligrosos o que fácilmente podrían pasarse por alto así como determinar si el paciente trata de comunicar algún problema psico-social.

Norbert Donner-Banzhoff (5) argumenta que intentar confirmar o excluir cada posibilidad a través de preguntas directas para comprobar cada hipótesis es inviable y realmente inútil en un contexto generalista: el rango de problemas potenciales es demasiado grande y la frecuencia de encontrar resultados confirmatorios es demasiado baja. Donner-Banzhoff examinó cientos de consultas generales en Alemania concluyendo que hay una razón práctica por la que el generalista debería trabajar de forma colaborativa con los pacientes: sólo dando la oportunidad y alentando a pacientes y cuidadores a que compartan todo aquello que les preocupa y/o ha cambiado, la generalista puede limitar el espacio infinito de problemas para que la estrategia hipotético-deductiva pueda llegar a ser productiva.

Figura 1.3.: Extraída del artículo original de Donner-Banzhoff (no está en el texto traducido)

Describe (Figura 1.3.) el proceso de exploración inductiva (inductive foraging) o escucha activa ampliada (extended active listening) así como rutinas gatillo (triggered routines) (por ejemplo, para caracterizar un síntoma o el resultado de una prueba como una bandera roja o “red flag”) que se producen antes de que se esté considerando ningún diagnóstico en concreto. La comprobación de hipótesis o la activación de rutinas gatillo realizadas demasiado precozmente durante la interacción, podrían ser contraproducentes ya que la profesional forzará una estrategia diagnóstica deductiva antes de que el espacio del problema haya sido suficientemente limitado. En el contexto generalista, un abordaje participativo y centrado en el paciente consigue mejores procesos de razonamiento clínico. 

Este proceso colaborativo destinado a identificar e integrar por qué el paciente ha venido a la consulta suele servir para fortalecer un abordaje participativo y centrado en el paciente, como la aceptación del plan asistencial, contribuyendo a que se genere una relación más fuerte y confiada, mejorando la continuidad en los cuidados futuros. Al utilizar explícitamente el “pensamiento en voz alta” como parte del razonamiento, la profesional está compartiendo los límites de su razonamiento en la toma de decisiones, fortaleciendo la confianza del paciente para que, por ejemplo, pueda aportar nueva información o señalar áreas de disonancia que podrían requerir mayor atención más adelante. Cualquier elemento de disonancia no identificado podría limitar oportunidades de atención en el futuro. Por ejemplo, si el paciente siente que el clínico le ofrece unos consejos inadecuados u olvida o menosprecia determinados síntomas, esto puede reducir la confianza en el médico, el deseo de la persona de solicitar ayuda si los síntomas persisten o el grado de acuerdo con las sugerencias profesionales en el futuro. Entender la lente (o las lentes) que el paciente está utilizando para dar sentido a su experiencia así como la conciencia crítica de la profesional acerca de sus propias preferencias al escoger su propia lente, puede ayudar a trazar una gama más amplia de enfoques y potenciales explicaciones (Figura 1.4)

Figura 1.4. Planteamiento generalista de los problemas clínicos

El procesamiento participativo no carece de desafíos. Tiene sus trampas, por ejemplo, en relación con la distribución del poder y cómo se comparte la responsabilidad en la toma de decisiones entre profesionales, pacientes, cuidadores y otros actores. Por ejemplo, si la balanza se inclina claramente hacia la experiencia del paciente, el clínico puede encontrar difícil ir más allá, durante la entrevista, del sufrimiento emocional de la persona. Si la decisión fuera transferida completamente al paciente, este podría sentirse abrumado o sobrecargado con la responsabilidad de tener que tomar una «buena decisión». Por el contrario, el encuandre y el enfoque de las interacciones clínicas debe seguir siendo ágil, y la profesional debe mantener un espacio en el que, tanto el paciente como el clínico, pueda, explorar y desarrollar lo que en ese espacio se trabaje. Este proceso requiere de un compromiso mutuo, de confianza y de mantener la curiosidad durante la toma de decisiones. Una generalista puede tener que ayudar a un paciente a equilibrar las potenciales ganancias a corto plazo con las posibles complicaciones en el largo plazo. Por ejemplo, un paciente puede beneficiarse de un abordaje integral contra el insomnio aunque su demanda sea unas pastillas para dormir. Es la diferencia entre necesidades y deseos: estos últimos suelen suponer una fácil o cortoplacista “ganancia” transaccional, pero suelen ser poco útiles en el contexto de una relación que valora la longitudinalidad, la confianza y la atención a largo plazo.  Cuando se hace bien, compartir el conocimiento y la responsabilidad puede ser refrescante tanto para el paciente como para el médico, ya que ambos participan activamente en el proceso de toma de decisiones.

Tim Rapley describe (6) cómo el proceso de compartir el poder, el conocimiento y las decisiones no se limita a una consulta puntual, sino que es un continuo distribuido a lo largo del tiempo más allá de la consulta. Un paciente puede agradecer la oportunidad de hacer una pausa en el proceso de toma de decisiones para poder consultar la información seleccionada o compartir con otras personas sus dudas y opciones. Del mismo modo, una profesional puede beneficiarse de debatir las necesidades no satisfechas de un paciente con sus colegas o informarse mejor antes de sugerir una línea de actuación.

Conocimiento conectado

Pacientes y profesionales son seres humanos; sin embargo, ambos pueden perder de vista uno u otro elemento de la definición: lo «humano» o el  «ser». Tratar a profesionales y pacientes como seres humanos implica necesariamente la integración de lentes. La lente de lo «humano» centra la atención en el cuerpo físico, la enfermedad o la ciencia biomédica relacionada con la enfermedad. El enfoque del «ser» explora la naturaleza situada de las personas: sus experiencias, sus circunstancias, su contexto y sus relaciones con los demás. En el capítulo 15, Graham Easton escribe sobre la importancia de la narración en las interacciones clínicas. En el ejemplo anterior, el Dr. Jay invita a Kamal a contar su historia simplemente preguntándole por sí mismo. Escuchar la historia de otro, adentrarse en ella y recorrerla es clave para la empatía humana.

Rebecca Solnit, en su libro «The Faraway Nearby,» (7) describe cómo las historias nos permiten ponernos en el lugar que ocupa el otro: colocarnos en la historia del otro o contarnos su historia. Habilitar un espacio dentro de una consulta para escuchar e intercambiar conocimientos como dos seres humanos invita a que aparezca una gama más amplia de ideas y temas como relevantes y/o interrelacionados.

Conectar formas y fuentes de conocimiento dispares plantea un problema a las generalistas: las interacciones ya no se centran en un único tipo o conjunto de conocimientos (por ejemplo, biomédicos), sino que equilibran una serie de formas de conocimiento interrelacionadas. El conocimiento ya no es algo fijo y delimitado, sino que se construye dinámicamente y está en constante expansión. Durante la interacción médico-paciente, las profesionales generalistas deben conectar y navegar por este amplio espacio de conocimientos, y cada participante determina la naturaleza del diálogo y los posibles resultados. Parte de la pericia de la generalista consiste en reconocer qué conjuntos de conocimientos son pertinentes y dónde están incompletos. Identificar esas lagunas, saber cuándo hacer una pausa o cómo conectar con otros recursos y personas para mejorar la atención de una persona requiere humildad y explicitar la vulnerabilidad.

Implementación adaptativa

Trabajar con incertidumbre permanente requiere de enfoques adaptativos para la materialización de posibles formas de avanzar, incluida la revisión de las decisiones si los síntomas persisten o cambian. Los problemas de muchas personas nunca cruzan umbrales claros de diagnóstico o intervención sino que permanecen en una zona de incertidumbre. Los generalistas aplican la sabiduría práctica, sopesando cuándo actuar y cuándo esperar y ver qué pasa.

El umbral o «punto de corte» que determina si algo se medicaliza, se deja para una futura revisión o se explora de otras formas, variará en función de lo bien que se conozcan y confíen mutuamente el médico y el paciente, así como de sus respectivas experiencias, preocupaciones y enfoques preferidos. La relación entre el paciente y el clínico (8) adquiere mayor importancia, ya que requiere confianza mutua y apertura para permitir un intercambio eficaz y la coproducción de cómo proceder.

La implementación adaptativa plantea retos, sobre todo para los sistemas de enseñanza clínicos y los planes de estudios relativamente rígidos. La educación clínica se ha centrado normalmente en la formación de profesionales que apliquen soluciones basadas en la evidencia a problemas predeterminados. Del mismo modo, los sistemas organizativos y procesos decisionales de apoyo suelen estar configurados para limitar las opciones a directrices fijas. Esto podría ser totalmente adecuado para una infección aislada o una enfermedad concreto. Sin embargo, los problemas complejos del mundo real rara vez tienen una única y directa solución y suele ser necesario revisar varias opciones. El generalismo se aplica a menudo de forma contextual y adaptada a situaciones individuales, en el marco de una red distribuida de producción de conocimientos. Existe un potencial creativo que surge dentro y a partir de los encuentros clínicos para combinar el conocimiento basado en la enfermedad y los procedimientos con formas de conocimiento más complejas sobre la persona y su situación.

La profesional ya no se puede posicionar como omnisciente, aunque, por supuesto, introduce, conecta y filtra el conocimiento experto. Más bien, coproduce conocimiento relevante durante el encuentro clínico, incluso introduciendo la pericia de otras. Las generalistas pasan a formar parte de una comunidad colectiva de conocimientos personales y profesionales. El paciente también pasa de ser un receptor pasivo de atención en un único momento a alguien que participa en múltiples intercambios de información, conocimientos y experiencias personales a lo largo del tiempo.

Así, mediante la interacción y la negociación, profesionales y pacientes exploran un amplio abanico de posibilidades, establecen problemas y prioridades en colaboración y, a continuación, utilizan sus conocimientos y experiencia colectivos para formular el plan más adecuado para esa persona en ese momento, que puede ser revisado o adaptado en función de las necesidades.

Implicaciones ampliadas (wider implications)

El generalismo tiene profundas implicaciones para la enseñanza clínica, que se analizan en la Parte II (capítulos 6 y 7). Su base de conocimientos es excepcionalmente amplia y dinámica, y exige que los alumnos integren múltiples paradigmas de conocimiento: ciencias biomédicas, directrices clínicas, ciencias psicológicas, conductuales y sociales, conocimientos comunicativos y procedimentales, y conocimientos situados. Por tanto, las pedagogías asociadas a la adquisición de conocimientos «codificados» o claramente definidos, como la anatomía y la fisiología, deben complementarse con enfoques que estimulen el pensamiento crítico, la curiosidad, la práctica reflexiva y la sabiduría clínica, aprendiendo de y con los pacientes y las compañeras. El desarrollo del conocimiento situado y de la sabiduría clínica requiere conexiones longitudinales entre alumnos, pacientes, profesionales y lugares. El conocimiento generalista, en lugar de ser fijo, requiere que los planes de estudios conecten dinámicamente la práctica y la investigaciones y que, a la vez, pueda dar respuesta a las necesidades locales de salud de los pacientes y de la población. La evaluación docente debe examinar cómo los estudiantes exploran de forma expansiva, trabajan en colaboración, integran conocimientos y gestionan incertidumbres.

Del mismo modo, existen importantes implicaciones para el diseño y la organización de los servicios, que se analizan en la Parte III (capítulos 8-14). El generalismo, como forma de trabajo (como práctica), no se produce en el vacío. Un sistema sanitario incluye muchos elementos interconectados, como los servicios hospitalarios, los servicios especializados que operan en entornos comunitarios, los servicios de asistencia social, las farmacias, las dentistas o las profesionales generalistas. Cada elemento depende de los demás y contribuye a su eficiencia y eficacia. El generalismo como forma de trabajar requiere sistemas, procesos y recursos que lo hagan posible de manera que pueda florecer dentro del amplio ecosistema sanitario y social más amplio. A menudo, las generalistas se ven obligadas a subsanar las deficiencias de otros servicios: el «trabajo de espera» (holding work) para quienes no pueden someterse a una prótesis de cadera, el «trabajo de escucha» para quienes no pueden obtener una derivación de salud mental o la prescripción urgente de antibióticos para quienes no pueden obtener una cita con el dentista. Las generalistas necesitan un sistema sanitario especializado que responda, tanto como las especialistas necesitan a las generalistas. El generalismo requiere la coordinación de los distintos sectores de un sistema sanitario, de modo que un servicio no se vea incentivado a empujar a las personas con problemas a otro servicio, sino que trabaje en colaboración con todos los sectores.

En ocasiones, las profesionales generalistas actúan como eje sobre el que giran los servicios especializados y otros intersectoriales como los sociales, orientando y ayudando a las personas a navegar entre ellos. Como ya se ha dicho, a veces se considera que las generalistas, sobre todo en los servicios de atención primaria y de urgencias, son los guardianes del sistema sanitario en su conjunto, seleccionando qué enfermedades pueden ser abordadas ahora y cuales requieren derivación a otro nivel asistencial (9,10). También hemos descrito que la función de guardián no se limita a filtrar el acceso a los recursos: también existe la responsabilidad simultánea de actuar como «abre-puertas» (gate-opener).

Esto es especialmente importante en las zonas de deprivación social (referencia aportada por las traductoras), donde la generalista se ocupa de organizar cómo se accede y se distribuye la asistencia sanitaria. Las generalistas equilibran las necesidades y deseos de los distintos individuos, evaluando cómo pueden satisfacerse de forma equitativa en relación con los recursos y posibilidades de un sistema sanitario o social concreto. Por tanto, el generalismo se beneficia de sistemas que dan prioridad a las personas vulnerables y/o frágiles o con necesidades complejas o crónicas. Algunos ejemplos podrían ser programar una consulta semanal en un albergue para personas sin hogar o organizar un sistema de visitas para personas frágiles o invitar a revisión periódica a personas con multimorbilidad o enfermedades complejas.

Centrarse de forma holística en los resultados de salud del paciente y la población tiene implicaciones estructurales en la forma de organizar y dotar de recursos la asistencia sanitaria. La mala salud depende de factores sociales y ambientales como la pobreza, la educación, la nutrición y la vivienda. La falta de atención sociopolítica a estos factores agrava la presión sobre los servicios generalistas, que prestan una atención sanitaria global y universal a personas con problemas indiferenciados. Por tanto, el generalismo exige que los recursos sanitarios fluyan hacia las áreas de necesidad de la población, en lugar de alejarse de ellas (para capacitar), y que se dé prioridad a la salud de la población, incluidos los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud (para reducir la demanda). Invertir en soluciones cada vez más técnicas a las enfermedades sin abordar los determinantes de la salud no es eficiente ni sostenible. Defendemos que los valores que una generalista aporta a su práctica deben reflejarse a la hora de tomar decisiones sobre asignación de recursos y diseño de servicios (énfasis de las traductoras). Los pacientes y las comunidades deben participar como socios de académicos y clínicos en la coproducción de ideas de innovación y mejora de los servicios. Por lo tanto, para practicar bien el generalismo es necesario invertir en espacios (tiempo y espacio mental, así como espacios físicos y en línea) para que los pacientes, las cuidadoras, las comunidades, las estudiantes, las especialistas, las generalistas, las académicas y las profesionales puedan conectarse y aprender unas de otras de forma receptiva y dinámica.

Los indicadores sanitarios y los sistemas de control también deben optimizarse para el generalismo. Si la supervisión es demasiado laxa, existe el riesgo de que se produzcan prácticas deshonestas o poco profesionales; sin embargo, si los sistemas son demasiado estrictos, se corre el riesgo de ahogar los planteamientos creativos y adaptativos que aportan las generalistas. La mayoría de indicadores de los servicios sanitarios se recopilan para la investigación observacional de hipótesis únicas (¿es mejor la vía A que la vía B?). Este modo de utilizar los datos suele ser difícil de trasladar a la práctica generalista donde las decisiones se negocian y contextualizan en lugar de prescribirse. Nosotras defendemos que el generalismo se apoya en herramientas más complejas basadas en conocimiento más sofisticado (como la IA, los enfoques inductivos y las tecnologías semánticas). Los datos compartidos pueden utilizarse de esta manera para identificar áreas emergentes de excelencia; para fomentar la difusión de innovaciones de servicios e ideas de mejora que hayan tenido éxito; para hacer visibles las áreas de atención que no funcionan bien; y para identificar las necesidades no cubiertas de la población.

Ejemplo 1.5: Organizar los cuidados al final de la vida en función de las necesidades de las personas

Conclusión

El conocimiento cambia constantemente y las personas y los contextos evolucionan y se desarrollan sin parar. Los enfoques personalizados de la atención requieren un cambio en las organizaciones y los sistemas que rigen, priorizan y apoyan determinados enfoques en la creación y el uso del conocimiento. En el último siglo hemos dado pasos significativos hacia una aceptación más equilibrada e inclusiva de estos enfoques para la ciencia y la práctica; sin embargo, muchos de nuestros sistemas e instituciones clínicas y educativas establecidas siguen centradas exclusivamente en el conocimiento biomédico y basados en la enfermedad.

La práctica generalista es un espacio apasionante, que opera constantemente en la interfaz entre diferentes conjuntos de conocimientos y límites, entre lo que se sabe y lo que no se sabe. Puede tratarse de la intersección entre una lente biomédica y otra experiencial para dar sentido a una interacción, o de reconocer las interacciones entre estrés, enfermedad y dolencia a la hora de formular un conjunto de problemas y un plan, o de reconocer los límites de una forma de conocimiento o incluso de «no saber». A través de la reflexividad crítica, las profesionales pueden crear con seguridad un enfoque inclusivo y expansivo de la práctica clínica: uno que abarque diferentes formas de conocimiento y maneras de saber; que reconozca el valor de la experiencia relacional para apoyar la deducción y la inducción en los procesos decisionales; que sea capaz de interconectar formas de conocimiento; y que sea capaz de aplicar e implementar todo esto de una manera significativa en el contexto individual y la situación de un paciente en particular en un momento dado. A medida que avance en la lectura de este libro, esperamos que esta filosofía le ayude a reconocer y articular enfoques generalistas, a participar en nuevas formas de razonamiento y pensamiento, e incluso cuando parezca que no hay una opción adecuada, a sentirse seguro para negociar un camino adaptable y con capacidad de respuesta.

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