Una de las características definitorias de la medicina moderna es que está cada vez más determinada por la llamada “regla del rescate”: la etapa final de la vida siempre puede ser intervenida mediante tecnologías y medicamentos. Por tanto, cuando un paciente está cerca de su muerte siempre se plantea, de una manera más o menos explícita, una decisión de limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Lo ideal es que se delibere con el paciente de la manera más explícita posible. La inercia clínica es siempre la de tratar, intervenir, intentarlo; y cuando se decide no seguir, la limitación suele ser implícita. Las políticas que financian fármacos y tecnologías que se utilizan al final de la vida tienden a seguir la ley del rescate. El paciente, directamente afectado, normalmente, ni está ni se le espera.

El problema es que la regla del rescate puede en muchas ocasiones acarrear a los pacientes situaciones que son consideradas por los propios enfermos peores que la muerte, como grados avanzados de dependencia, dolor o desconexión del medio. En los pacientes con cáncer avanzado la elevada frecuencia con la que se están utilizando terapias activas hasta bien cerca de la muerte está planteando importantes problemas éticos

El 50% de los pacientes oncológicos no se curan de su enfermedad aunque gracias a los avances terapéuticos (nuevas técnicas quirúrgicas, modernos tratamientos antineoplásicos y radioterapéuticos, mejora de los tratamientos de soporte ante complicaciones, etc) se alcanzan supervivencias de años en pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. 

La mayoría de los enfermos con cáncer avanzado reciben tratamiento con quimioterapia en los últimos meses de vida: hasta el 36% son tratados entre 1 y 3 meses con quimioterapia dentro de los últimos 6 meses, y un 25% en el último mes.

En España, el cáncer es la segunda causa de muerte: 111.381 personas fallecieron por este conjunto de enfermedades en 2015. De ellas, unas 40.000 recibieron al menos 1 mes de quimioterapia en los últimos 6 meses de vida; y 28.000 la llevaron hasta el último mes. 

Las preguntas que surgen son

1- ¿Aumenta tratar con quimioterapia la supervivencia de los pacientes con cáncer avanzado? 

2- ¿Mejora la calidad de vida de los enfermos con cáncer avanzado el tratamiento con quimioterapia?

3- ¿Mueren mejor (con tratamiento paliativo, sin intervenciones agresivas, en el lugar deseado) los enfermos con cáncer avanzado con tratamiento quimioterápico?

Bueno pues la respuesta a estas tres preguntas es negativa: 

Las evidencias señalan que los pacientes con cáncer avanzado que utilizan quimioterapia no viven más, tienen peor calidad de vida y muertes más dolorosas e intervenidas que los enfermos en lo que se opta por tratamientos paliativos o de soporte.

Veamos los datos

¿Viven más tiempo los pacientes con cáncer avanzado tratados con quimioterapia que los que optan por tratamientos de soporte? 

En marzo de 2017 se ha publicado la primera revisión sistemática que compara los resultados agregados. Las conclusiones no dejan lugar a dudas:

«Los resultados demostraron que los tratamientos activos contra el cáncer no mejoran la supervivencia global de los enfermos con una expectativa de vida de menos de 6 meses en comparación con los pacientes que optan por tratamientos de soporte»

¿Viven con más calidad los pacientes con cáncer avanzado tratados con quimioterapia que los que optan por tratamientos de soporte?

En las conclusiones del mismo trabajo citado se niega:

«El tratamiento activo con quimioterapia se asocia con peores indicadores de calidad de vida, por una incidencia significativamente mayor de fatiga, náuseas / vómitos, mucositis, neuropatía de grado III / IV, anemia, leucopenia, neutropenia y mialgias, que los enfermos que optan por terapias de soporte»

A finales del año 2016 se había publicado otra revisión que corrobora estos datos:

«Aunque la quimioterapia paliativa se utiliza para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer en estadio final, su uso no la mejoró en pacientes con una situación funcional mala y la empeoró en los que la tenían buena. La calidad de vida en pacientes con cáncer en etapa terminal no mejora, y puede ser perjudicada, por el uso de quimioterapia cerca de la muerte, incluso en pacientes con buen estado funcional.»

¿Mueren mejor los pacientes con cáncer avanzado tratados con quimioterapia que los que optan por tratamientos de soporte?

Estar con tratamiento considerado activo hace que las decisiones con los enfermos en etapas finales de la vida no sean adecuadas. En un trabajo publicado en el BMJ que comparaba la toma de decisiones al final de la vida de dos grupos de enfermos con cáncer avanzado, uno con quimioterapia y otro con tratamiento de soporte concluía que, además de no existir diferencias en la supervivencia, en el grupo tratado con quimioterapia se incrementaba enormemente el riesgo de sufrir muertes dolorosas (13 veces menos probabilidades de tener cuidados paliativos en la última semana de vida), intervenidas o con medidas desproporcionadas (10 veces más probabilidades de sufrir una RCP avanzada, 5 veces más de ingresar en UCI, 7 veces más de ser alimentado por sonda) y en un lugar no deseado por el enfermo (6 veces más probabilidades de morir en la UCI, 3 veces más probabilidades de morir en el hospital, 10 veces menos probabilidades de morir en casa y 9 en el lugar preferido).

Es decir, la quimioterapia en pacientes con cáncer avanzado y un pronóstico de menos de 6 meses de vida no solo no ayuda a los enfermos sino que podría estar haciéndoles daño.

Por trasladar estos datos a cifras, en España hasta 40.000 personas fallecen cada año en situaciones que suponen un alto riesgo de sufrimiento evitable; el 10% de todos los fallecidos en España por cualquier causa. Parece un serio problema de salud pública.

Si además consideramos que los tratamientos quimioterápicos son extremadamente caros estamos hablando de que reducir la utilización de quimioterápicos en enfermos con cáncer avanzado y aumentar su acceso a tratamientos de soporte es una de las oportunidades de mejora con más impacto en términos de calidad, seguridad y eficiencia que pueden abordarse dentro del sistema de salud.

¿Por qué se toman tan mal las decisiones al final de la vida de los enfermos con cáncer avanzado?

Seguramente hay muchas causas:

1- La mala ciencia: recientemente destacábamos las conclusiones de un editorial que hablaba de que la supervivencia global debería considerarse una variable subrogada mientras los requisitos de las agencias reguladoras para introducir nuevos antineoplásicos en el mercados siguieran siendo tan frágiles.

Hablamos de ensayos clínicos que sobrevaloran los beneficios en términos de supervivencia para los enfermos: por contar con pocos pacientes, mejorar variables subrogadas clínicamente no significativas y demostrar beneficios en poblaciones ideales muy distintas a los enfermos reales: ancianos (un 20% de los nuevos diagnósticos son en mayores de 80 años; el 46%, en mayores de 70), con situaciones funcionales deterioradas y/o con comorbilidades. Por tanto, es necesario mejorar la ciencia alrededor de los tratamientos para el cáncer

2- Sobrevaloración de la efectividad de los tratamientos por parte de los médicos: hace poco comentábamos un artículo del JAMA que revisaba la sobrevaloración que los médicos hacen de las intervenciones que realizan en general, y es muy probable que esto esté ocurriendo en oncología. 

La socióloga Courtney Davis, razona en su texto » Drugs, cancer and end-of-life care: A case study of pharmaceuticalization?» como el incremento de las opciones terapéuticas (aunque sustentadas la mayoría en mala ciencia), las expectativas que generan nuevas vías de tratamiento (terapias génicas, tratamientos biológicos, inmuno-oncología, medicina de precisión..) y la presión social, alimentada por las sensacionalistas noticias de los medios de comunicación, para incorporar todas las posibles nuevas opciones cuanto antes, podrían estar también influyendo en los médicos, que tenderían a sobrevalorar la efectividad de las terapias y, de manera lógica, a sobreutilizarlas.

3- Confundir investigación con práctica asistencial: los oncólogos desean lo mejor para sus pacientes y también que avance la ciencia. La elevada prevalencia de la utilización de medicamentos fuera de ficha técnica, cercana al 30% en muchos estudios, estaría hablando del intento, por parte de los oncólogos, de generar conocimiento empírico desde la práctica clínica, a costa de la seguridad de los enfermos.

 Recientemente se han realizado recomendaciones para la toma de decisiones que cruzan calidad de la evidencia sobre efectividad y seguridad, con el precio (ver Tabla arriba).

La conclusión es que la utilización de medicamentos fuera de ficha técnica debería limitarse a aquellos con ensayos clínicos que hayan demostrado efectividad mediante ECAS aleatorizados en fase III. No deberían ni utilizarse ni ofrecerse, fuera de un contexto de ensayo clínico, fármacos avalados solo por estudios de casos o ensayos no aleatorizados, debido a la elevada incertidumbre sobre su efectividad y seguridad.

4- Cultura médica agresiva en el manejo del cáncer: hasta hace unas pocas décadas el cáncer era una enfermedad de jóvenes con los que siempre se intentaban medidas desesperadas. La cultura clínica contra el cáncer es la de la agresividad, explica también Davis. Sin embargo, hoy en día, debido a que vivimos más, el cáncer se ha convertido en una enfermedad de ancianos y enfermos crónicos con los que estas prácticas agresivas, trasladadas a estas poblaciones,  podrían estar haciendo más daño que beneficio.

La regla del rescate estaría actuando como un sesgo cognitivo.

Lo explicaba bien José María Abellán en 2010 (pag 23):

«Un profesional sanitario, en el ejercicio de su actividad clínica, trata con pacientes “identificables que se enfrentan a un peligro inminente”. Su reacción natural puede ser intentar salvarlos a toda costa, empleando todos los medios a su alcance. La cuestión clave es, no obstante, si una reacción instintiva, una emoción humana comprensible, y no un juicio desapasionado acerca de cuál es la mejor manera de asignar los recursos sanitarios, debe guiar el establecimiento de prioridades en el sistema sanitario.»

Y continua destacando los inevitables costes oportunidad que impone esta regla: bien individual sobre equidad; lo curativo sobre lo preventivo; los enfermos graves (aunque tengan pocas probabilidades de supervivencia) sobre los menos graves (aunque puedan beneficiarse en mayor medida): 

«la preocupación por individuos identificables en peligro inminente implica necesariamente que habrá que prestar menos atención a los individuos anónimos que afrontan un peligro futuro. En otras palabras, de aceptar la Regla del Rescate estaríamos institucionalizando la preferencia por los programas curativos frente a los preventivos, y dentro de los primeros, la predilección por aquellos dirigidos a tratar a enfermos cuya patología ha entrado en una fase de extrema gravedad, entrañando un peligro de muerte inmediato.»

La regla del rescate es insolidaria y siempre inequitativa: 

«La restricción presupuestaria excluye la adopción de cualquier Regla del Rescate que adquiera el rango de derecho humano de carácter inviolable, ya que nunca sería posible costear todos los “rescates” clínicamente posibles. La sociedad tiene derecho a rescates coste-efectivos, pero ir más allá choca ineludiblemente con el principio de escasez». 

El argumento «todo para los pacientes más graves» -que hemos oído a algunos oncólogos- es un falso altruismo y, en este caso, además inclemente, es decir, simplemente, mala praxis con buena voluntad. No dañar no significa “no tener intención de dañar” ni tampoco “esperar no dañar”. Está claro que ningún médico desea dañar a sus pacientes. Pero el deseo o la intención no son suficientes.

El mandato del principio ético primun non nocere es el de ser tan consciente como sea posible de los daños potenciales que se puedan derivar de la intervención médica. Ósea, se ha de poner por delante de la probabilidad de éxito la de causar daño, sobre todo en pacientes con cáncer avanzado que obviamente se encuentran en una etapa final de la vida. El principio de no maleficencia está jerárquicamente por encima del de beneficencia y su respeto, por tanto, es moralmente más exigente.

El falso altruismo, aveces, es la cara oculta del narcisismo

5- Demanda de los enfermos:  El proceso de información es especialmente importante en el caso de pacientes con cáncer avanzado en los que se plantea un tratamiento quimioterápico activo. En un documento de consenso de la Socieda Americana de Oncología (ASCO en sus siglas en inglés), se señala la importancia de la adecuada comunicación con el paciente:

“Aunque algunos pacientes y clínicos deseen considerar intervenciones con una probabilidad baja de éxito, esta decisión y sus consecuencias (incluyendo el alto riesgo de daño y/o el retraso en adoptar un enfoque paliativo) deben ser discutidas y reconocidas explícitamente”.

Es cierto que existen pacientes con cánceres avanzados que están dispuestos a aceptar considerables efectos tóxicos a cambio de pequeñas mejoras de la supervivencia.

Sin embargo, en general, los enfermos están muy mal informados sobre los beneficios reales de las terapias por las que en un momento dado optan:

– Entre 1/3 y 4/5 de los pacientes con cáncer avanzado de pulmón creían que la quimioterapia paliativa podía curarles

– El 75% de los enfermos pertenecientes a una cohorte de 1200 pacientes con cánceres avanzados colo-rectal y pulmón pensaban que el tratamiento era curativo.

– Entre pacientes con cáncer avanzado que ya habían recibido quimioterapia, el 88% repetiría de nuevo la terapia. Pero cuando se les preguntaba qué supervivencia mínima debía garantizárseles para hacerlo, daban tiempos muy alejados de la realidad: 18 meses para cánceres distintos a colo-rectal y 36 meses para el cáncer colo-rectal. Es decir, con una información incompleta, los enfermos aceptan las alternativas más agresivas

Por mucho que algunos pacientes estén dispuestos a correr riesgos por obtener ciertos beneficios, lo mínimo es que los conozcan de manera cabal. En caso contrario, la decisión no va a poder considerarse óptima en ningún momento. 

Con seguridad, las razones por las que la literatura señala que el proceso de comunicación es tan mejorable tienen que ver con la dificultad de dicha comunicación: en un contexto de alta emotividad y necesidad de esperanza por parte del paciente y sus familiares, los médicos tienden a intentar reducir la ansiedad no decepcionando esas esperanzas.

En un estudio cualitativo sobre el proceso de información de los oncólogos cuando informaban sobre quimioterapia a los pacientes con cáncer avanzado, se concluía que la mayoría de las veces la información relacionada con la media de supervivencia se manejaba de manera vaga o no era discutida (24 de 37 casos). De 6 casos en los que se dieron datos numéricos, la mitad rechazó el tratamiento con quimioterapia.

Es decir, los oncólogos no explican bien los (ya exagerados, debido a la mala ciencia) beneficios de la quimioterapia en el cáncer avanzado. Si además trasmitieran las evidencias que demuestran que la quimioterapia no aumenta la supervivencia pero sí empeora la calidad de vida y el riesgo de muertes con sufrimiento evitable, es muy posible que la mayoría de los enfermos se decidiera por tratamientos de soporte.

No sorprende la opinión de la editora del BMJ:

“El entusiasmo injustificado por los tratamientos contra el cáncer tiene un costo enorme, financiero y personal (incluyendo muertes relacionadas con el tratamiento y reducción de la calidad de vida) y se relaciona con un mayor riesgo de morir en el hospital que en el hogar”

CONCLUSIONES:

1- En España gastamos unos 2500 millones anuales en fármacos antineoplásicos con precios irracionales y mínima efectividad. La mitad de los enfermos morirán del cáncer diagnosticado y, de ellos, más del 40% recibirán terapias en los últimos 6 meses de vida que no contribuirán a incrementar la supervivencia pero que sí condicionarán una peor calidad de vida y muertes con sufrimiento evitable.

Es decir, nuestro sistema de salud, en nombre de un falso altruismo profesional y político, dedica todos los años unos 500 millones de euros a tratar a unos 40.000 ciudadanos (el 10% de todos los fallecidos anualmente por cualquier causa en España) con terapias que tienen un muy elevado riesgo de ser inútiles e inclementes.

Las razones: mala ciencia, presiones comerciales, expectativas de pacientes y sociedad infundadas, intereses políticos y un entramado médico institucional, académico, científico y profesional que no están cumpliendo con su obligación de actuar con independencia, en beneficio de los enfermos, la equidad y la confianza otorgada por la sociedad en su juicio     

Es una situación insostenible humana, profesional, social y económicamente 

2- Este daño a los enfermos y desperdicio económico contrasta con la falta de fondos para mejorar el acceso de los enfermos a tratamientos de soporte y cuidados paliativos, mucho más beneficiosos para garantizar calidad de vida y una buena muerte de estos enfermos.

En un reciente documento de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se hacía referencia a las deficiencias de nuestro sistema: pocos recursos, mal formados y mal dotados

– Actualmente en España se está atendiendo a la mitad de la población susceptible de recibir cuidados paliativos: alrededor de 51.800 personas atendidas al año frente a 105.268 que serían susceptibles de la atención para una población de 46,6 millones de habitantes

– En los últimos años, ha habido un incremento del número de profesionales de los recursos de cuidados paliativos, pero existe un alto porcentaje de estos profesionales que tienen una dedicación no completa (27%) y/o sin formación avanzada de más de 140 horas para médicos y en enfermeras (15% en médicos y 58,7% en enfermeras) y de más de 40 horas en psicólogos y trabajadores sociales (25,8% de los psicólogos y el 48,1% de los trabajadores sociales).

– La atención integral y multidisciplinar de las personas con enfermedad avanzada y/o al final de la vida en los recursos de cuidados paliativos todavía es insuficiente ya que solo el 25,3% de los recursos cuentan con psicólogos/as y trabajadores sociales que le dediquen al menos el 50% de su tiempo.

Es necesario informar a la ciudadanía para que presione a los decisores y que trasladen el gasto inclemente en medicamentos oncológicos con enfermos muy graves hacía la mejora de los programas asistenciales de cuidados paliativos y terapias de soporte.   

Basta ya del falso altruismo profesional y político, siempre va a favor de los intereses del mercado, que hace daño e impide invertir en recursos realmente beneficiosos para los enfermos.

3-Hay que cambiar un modelo de innovación enfermo que está permitiendo el establecimiento de precios absolutamente irracionales para los nuevos antineoplásicos. No es sano un modelo de innovación que conduce a que los sistemas de salud gasten millones en fármacos caros e inútiles mientras limita el acceso a fármacos efectivos y terapias de soporte con impacto real en la vida de las personas

4- Es necesario mejorar los procesos de toma de decisiones con los enfermos con cáncer avanzado:

– Mejorando la calidad de las evidencias. Sin buena ciencia todos perdemos: pacientes (con sufrimiento), profesionales (con frustración y desprestigio), sistemas de salud (con ineficiencia y coste de oportunidad)

– Equilibrando las expectativas sociales en relación con los tratamientos oncológicos: gran responsabilidad de los medios de comunicación

– Implementando los procesos de toma de decisiones compartidas, con mejor información para los enfermos y sus familias, que incluya las evidencias acerca de que los tratamientos de soporte son igual de efectivos en términos de supervivencia pero procuran mejor calidad de vida y muertes con menos sufrimiento.

Abel Novoa es presidente de NoGracias