http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/cg/acuerdos/Anteproyecto%20de%20Ley%20Sostenibilidad%20Sistema%20Sanitario%20junio%202015.pdf
Nos han llamado para dar nuestra opinión sobre el Proyecto de Ley de Garantías y Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Cuando se habla de sostenibilidad es frecuente ignorar que el concepto no es neutro: asume la necesidad de crecimiento.
Pero ¿estamos condenados a crecer en gasto sanitario?
Pues no está claro.
La compulsión por el crecimiento nace de un círculo vicioso que establece su inevitabilidad.
Como dice Serge Latouche:
«Colonizada por la lógica financiera, la economía es como un gigante desequilibrado que solo sigue en pie gracias a una carrera perpetua que lo arrasa todo a su paso»
Y continua:
» La dictadura del índice de crecimiento fuerza a las sociedades desarrolladas a vivir en régimen de sobrecrecimiento, es decir, a producir y a consumir fuera de toda necesidad razonable» (pag 38)
Asumir que el sistema sanitario es sostenible implica aceptar como inevitable su crecimiento y eso es empezar mal. ¿Por qué?
Porque el sistema sanitario crece desde hace décadas sin ofrecer «casi nada» a cambio.
Hablar de sostenibilidad es un intento de «salvar» el crecimiento, es decir, asumir que en los próximos años seguiremos consumiendo atención sanitaria «fuera de toda necesidad razonable».
Por eso, impugnamos el Proyecto de Ley de Garantías y Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía desde su base: en atención sanitaria, un crecimiento, incluso sostenible, es ya insostenible.
Los británicos utilizan la expresión «the elephant in the room» para señalar esos problemas que por considerarse imposibles de solucionar no son abordados, prefiriéndose entonces buscar falsas soluciones simplemente porque son factibles.
El gasto sanitario tiene varios elefantes que deberíamos identificar antes de concluir que la ley de sostenibilidad andaluza propone (de nuevo) falsas soluciones y obvia verdaderas alternativas a la insostenible sostenibilidad
Primer elefante: el gasto sanitario ha aumentado de manera imparable e implacable (por encima del crecimiento de la riqueza de las naciones) en las últimas décadas
En España, desde 1990, el gasto sanitario ha aumentado una media anual cercana al 3%, casi tres veces superior a la media de crecimiento del PIB (ver arriba)
El gasto sanitario crece por varios motivos: precios, cobertura poblacional, determinantes demográficos y la prestación real por persona.
Siguiendo los datos del trabajo arriba referenciado, más o menos, el 50% del crecimiento del gasto sanitario en los últimos 15 años se debe al incremento de la prestación real por persona, es decir, a que hacemos más cosas a los pacientes y lo hacemos con mejor calidad.
El problema es que «hacer más cosas y con mejor calidad» no consigue mejorar los resultados en salud en España (y en casi todos los países desarrollados) desde hace décadas: estamos en la curva de rendimientos decrecientes.
Por más que invirtamos, debido a algunos de los elefantes que ahora señalaremos, no mejorarán los resultados
Y ese es el primer elefante al hablar de sostenibilidad: es dudoso que el gasto sanitario pueda ser algún día sostenible, pero si lo consiguiéramos, sería muy probablemente «para nada».
Que sea sostenible, que sea posible financiar el crecimiento del gasto, no significa que sea efectivo; y un crecimiento inútil es insostenible.
Es como hablar del crecimiento sostenible de un cáncer.
Un elefante se balanceaba en la parte plana de la curva y como veía que no se rompía fueron a buscar a otro elefante
Segundo elefante
Si el crecimiento del gasto sanitario no obtiene mejoras en los resultados en salud desde hace décadas eso significa que en la parte plana de la curva debemos estar desperdiciando mucho dinero.
Donald Berwick señaló que en EE.UU aproximadamente entre el 21 y el 47% de todo el presupuesto se está desperdiciando. Un tercio, en lo que denomina sobre-tratamientos.
http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato3684537.pdf
Recientemente la OCDE ha publicado un interesante documento en el que se señalan categorías de ineficiencia, agentes y causas
Hemos traducido este útil gráfico donde podemos ver tipos de ineficiencia (clínica, operativa o de gestión y de gobierno o regulación), agentes implicados (pacientes, clínicos, gestores y reguladores) y causas o drivers, de menor a mayor voluntariedad (errores, sesgos y decisiones subóptimas, problemas organizativos y de coordinación, incentivos inadecuados y fraude y corrupción).
Entre paréntesis hemos asignado, cruzando diferentes datos (es una estimación propia), el porcentaje de ineficiencia que correspondería a cada categoría.
En nuestra opinión, la mayoría de la ineficiencia del sistema es culpa de gestores y reguladores/políticos, no de los profesionales, como muchas veces se quiere transmitir.
Por tanto, el segundo elefante es que en la parte plana de la curva hay un enorme margen para mejorar la eficiencia antes de hablar de seguir creciendo, aunque sea de manera sostenida.
Un crecimiento nunca será sostenible mientras sustente las altas tasas de ineficiencia que existen en el gasto sanitario.
La ineficiencia de los presupuesto sanitarios públicos supone un porcentaje del PIB de las Comunidades Autónomas (CCAA) (entre el 10 y el 15%) mayor que el que supone la deuda pública.
Es decir, en gran medida, la deuda de las CCAA es debida a la ineficiencia de los presupuestos sanitarios.
En 2014, 4.076 millones de euros de déficit.
En los próximos años se ha calculado un déficit sanitario acumulado de 37.000 millones.
Y el déficit se paga mediante créditos que hay que devolver con intereses, es decir, hay que producir más de lo que se ha recibido para devolver las deudas, con lo que es inevitable la necesidad de seguir creciendo para poder pagar lo que se debe.
Un sistema que requiere ser financiado mediante déficit es insostenible y está abocado a generar más déficit.
http://elpais.com/elpais/2012/05/07/opinion/1336407125_340768.html
Como dice el economista de la salud Enrique Costas Lombardía:
«Nuestro sistema de salud nunca ha sido viable: siempre se ha pagado con impuestos más deuda»
Dos elefantes se balanceaban en la parte plana de la curva, y como veían que no se rompía, fueron a buscar a otro elefante
Tercer elefante: ¿Por qué hacemos más cosas a la gente en sanidad?
Por que los ciudadanos están cada vez más mayores.
La pirámide poblacional se está invirtiendo debido a que cada vez se vive más y nacen menos niños
La edad de vida media va a seguir incrementándose en las próximas décadas, inevitablemente
Y las personas mayores gastan más recursos sanitarios: una persona de 85 años, cuatro veces más que otra de 44
En un futuro no muy lejano tendremos cada vez más necesidades debido a que, sencillamente, habrá más personas mayores. Pero, eso sí, menos población activa para pagarlas: de 4 trabajadores por cada persona mayor de 65 años pasaremos a 1,5 trabajadores en 2060.
Todos los estudios que cruzan envejecimiento e innovación tecnológica nos sitúan ante un escenario absolutamente insostenible
Este es el tercer elefante: la mayoría de la ineficiencia en la parte plana de la curva se produce en la atención a nuestros enfermos más frágiles: ancianos, crónicos y moribundos.
Cualquier estrategia de sostenibilidad debe centrarse en disminuir la ineficiencia en la atención sanitaria de unas poblaciones especialmente necesitadas de atención, cuidados, y sumamente vulnerables.
¡Pedazo elefante!
El sostenido envejecimiento poblacional y aumento de la cronicidad hace insostenible el sistema sanitario en su actual conformación.
A la pregunta de si es posible limitar la utilización de tecnologías en ancianos y enfermos crónicos sin que ello suponga una minusvaloración de la vejez o los más débiles, Callahan responde un «por supuesto»: no solo es posible, sino deseable
La medicina debe ser capaz de responder a las inquietudes ambivalentes que persistentemente muestran los ancianos y crónicos:
- Tratamientos excesivos que prolonguen vidas humillantes (dependientes, dementes..) o generen agonías intervenidas por procedimientos dolorosos
- Ser abandonados o desatendidos si llegan a estar críticamente enfermos y que a nadie le importe su destino
No es el envejecimiento ni la muerte en sí misma lo que resulta censurable sino el envejecimiento cruel y la muerte indecorosa, retos para los que son la política y los cuidados los que pueden dar respuestas y, en mucha menor medida, la medicina científica y la tecnología impulsados por el mercado y este falso altruismo que es la lucha por una vida más larga.
Esta perspectiva requiere una reflexión de base comunitaria:
“La búsqueda colectiva del valor de la ancianidad y la cronicidad, el lugar respetado que deben ocupar los viejos en la sociedad, es la alternativa a esta pelea desesperada por sobrevivir a la que contribuye la biomedicina mientas agota los recursos necesarios para otras necesidades” (D. Callahan)
Cuarto elefante
Pero además del envejecimiento, la otra causa de «hacer cada vez más cosas a los enfermos» es la continua innovación tecnológica.
Los intereses económicos han introducido unos condicionantes estructurales que no se están considerando a la hora de valorar la sostenibilidad
El primero es que en la actualidad el mercado de la salud es el más rentable de todos. Cualquier estrategia de sostenibilidad debería preguntarse por qué la salud es el mercado más rentable.
La respuesta es que la salud es el mercado perfecto porque no se agota; no tiene punto de saturación
La definición de salud en sus tres acepciones (optimización, normalidad estadística o función) lleva implícita la imposibilidad de establecer límites.
No hay límites lógicos o técnicos a la posibilidad de mejorar las capacidades, lo que se considera un funcionamiento adecuado o normal.
En la actualidad, es la innovación tecnológica la que va ampliando los límites de lo considerado salud. Mientras esa «ampliación tecnológica de la salud» siga siendo igual de rentable y los sistemas de salud sigan financiándola, el ogro seguirá comiendo.
El contexto de generación de conocimiento ha cambiado radicalmente en los últimos 40 años. Echevarría lo llama la «revolución tecnocientífica». La ciencia ya no está dominada por alguna idea de verdad, progreso social o de bienestar.
El nuevo contexto de generación de conocimientos viene definido por objetivos, modos de organización y criterios de valoración distintos a los clásicos
- Preponderancia de la iniciativa privada sobre la académica o sin ánimo de lucro
- Innovación en cerrado en lugar de la cooperación
- Retornos basados en el monopolio que establecen las patentes en lugar de basados en el valor objetivo del producto. No hay libre mercado con los medicamentos sino oligopolios. No hay empresas compitiendo sino carteles.
- La importancia del marketing en toda la cadena del conocimiento en lugar de que sean las ventajas objetivas las que vendan los productos (por ejemplo, casi el 30% de los ensayos clínicos publicados en las mejores revistas pueden ser considerados comerciales, es decir, sesgados por el interés en encontrar resultados positivos para poder valorizar el producto en el mercado)
- La necesidad de beneficios en el corto plazo por ser un sector dominado por el capital riesgo que exige altas rentabilidades
- La existencia de tres tecnologías que establecen unas posibilidades infinitas:
- big data (expande la salud mediante la búsqueda de correlaciones infinitas),
- big gen (expande las posibilidades de salud mediante la personalización de las tecnologías)
- big trial o el sistema industrial de producción de experimentos clínicos (fábricas de ensayos clínicos que expanden las posibilidades de conseguir evidencias de casi cualquier cosa)
La industria farmacéutica ha industrializado el ensayo clínico gracias a obreros muy especializados: los supertrialistas. Ver arriba como 11 autores hay participado en el 10,5% de todos los ensayos clínicos desarrollados y publicados en los últimos 20 años en diabetes (han realizado y publicado 20 ECAs por año)
El ensayo clínico se ha convertido en un instrumento comercial (una meta-técnica) y sus verdades son cada vez más irrelevantes.
Que la estrategia de expansión tecnológica del mercado de la salud sea tan exitosa es un mal incentivo para que la innovación busque mejorar su relevancia
Cualquier estrategia de sostenibilidad que ignore el contexto moderno de generación de conocimiento y asuma implícitamente que la innovación tecnológica tiene la capacidad de establecer objetivos ecuánimes en la búsqueda de mejor salud, está poniendo las bases de su insostenibilidad.
Algunas consecuencias de asumir este modelo de desarrollo infinito biotecnológico ya las estamos sufriendo
1- Crisis de innovación: muchos productos en el mercado pero sin valor añadido sobre los más antiguos. Arriba un gráfico que muestra la mínima innovación relevante entre los medicamentos introducidos en el mercado desde 1981; la mayoría de la innovación, sin ventajas respecto a productos más antiguos.
2- Sistema sanitario incapaz de utilizar los nuevos productos según su valor añadido. Como se ve arriba, el incremento del gasto en fármacos es debido fundamentalmente al aumento en la utilización de medicamentos sin valor añadido (me-too). Ni el sistema ni los profesionales están filtrando. El marketing decide que se consume: los médicos son fashion victims.
3- Recursos dedicados a la ciencia biomédica desperdiciados mayoritariamente: el 85%
4- Conocimiento biomédico no fiable debido a la capacidad del mercado para influir en toda la cadena del conocimiento: generación (investigación), difusión (GPC y FMC) y aplicación (prescripción)
5- Captura del regulador: debilidad de las garantías de la administración en el control del mercado de la salud
Las causas: las reformas pro-business de los políticos pharma friendly que han debilitado las garantías científicas exigidas para los nuevos productos.
El enorme engranaje que supone la generación continua de expectativas mediante noticias en los medios de comunicación y la marketización de la ciencia biomédica desde su mismo origen, tienen como consecuencia la sobrevaloración de los productos biotecnológicos por parte de médicos, ciudadanos, gestores y políticos.
El resultado final es una confianza irracional en la capacidad de la innovación para mejorar la sociedad, que en biomedicina conduce a la sobre-utilización, la sobre-demanda y la sobre-financiación
El cuarto elefante es que el contexto contemporáneo de generación de conocimiento no está diseñado para mejorar la salud de los ciudadanos y poblaciones sino para alimentar un área de negocio que, al demostrarse tan rentable, no tiene ningún incentivo para cambiar su dinámica (sobre todo si además, contra toda evidencia y racionalidad, el contexto social, profesional y político sobrevalora la innovación biomédica y no exige cambios sustanciales del modelo)
La verdad científica ya no sirve como criterio para establecer qué es o no relevante para la salud. Hace falta incorporar otros criterios sociales, culturales, políticos, etc.
Y es que no debemos esperar grandes resultados de la evaluación técnica de las nuevas tecnologías. Sin duda es necesaria pero no suficiente.
El quinto elefante tiene que ver con la demanda de la población: la gente quiere más sanidad y más tecnología.
Ninguna estrategia de sostenibilidad será sostenible si no existe un programa de re-educación social destinado a modular las falsas creencias o «tiranías» de la salud
Como escribe Santiago Álvarez Cantalapiedra:
«Se hacen necesarias una cultura menso faústica (respecto de la tecnología) y menos dionisiaca (respecto a las necesidades), y una sociedad democrática bien informada que se pregunte sobre la licitud de desarrollar o no ciertos aspectos tecnocientíficos, debata sobre los motivos y analice las consecuencias»
Cualquier intento de poner límites al gasto sanitario, sin un debate social previo, será respondido por los ciudadanos, el mercado, los intereses profesionales y los políticos demagogos como un ataque a los enfermos, los ancianos y los crónicos.
El quinto elefante: sin equilibrar las exageradas expectativas de la sociedad en relación con la capacidad de la tecnología y la medicina para conseguir mejor salud, no hay sostenibilidad posible.
Es imposible la sostenibilidad por decreto
Más arriba señalábamos que en la parte plana de la curva hacemos más cosas y con más calidad.
El sexto elefante es la traición de la calidad total.
La calidad puede mejorarse infinitamente.
Infinitas posibilidades de mejorar la calidad percibida
Infinitas posibilidades de mejorar la prestación de servicios o calidad técnica
El sexto elefante es que la apuesta por la mejora continua por la calidad es insostenible.
El debate acerca de la calidad ha girado excesivamente alrededor de los medios necesarios para implementarla y nada acerca de sus fines
Garantizar la supervivencia del sistema requiere de «ciertos» sacrificios en términos de calidad: prestar servicios por debajo de la óptima calidad (conformarnos con “lo adecuado”) o priorizar la eficiencia sobre el confort.
Un cuidado de la salud equitativo siempre va a requerir de sacrificios por parte de los usuarios individuales
En sanidad, es necesario priorizar las estrategias de calidad relacionadas con
(1) seguridad de los pacientes
(2) la medicalización (definir lo que «no hay que hacer» y evitar el sobrediagnóstico) y
(3) determinar límites sensatos y definidos comunitariamente a la mejora de la calidad percibida.
Séptimo elefante:
¿Y si no hiciera falta más dinero para sanidad?
http://elpais.com/elpais/2012/05/07/opinion/1336407125_340768.html
La tesis de Costas Lombardía es que aunque invertimos un porcentaje menor de nuestro PIB en la sanidad pública que otros países europeos, ello se debe a que somos menos ricos.
Arriba hemos cruzado porcentaje de PIB dedicado a sanidad con PIB per capita y parece existir una cierta correlación: menos riqueza, menos % de PIB dedicado a sanidad
Costas Lombardía concluye:
«En las comparaciones internacionales de gasto sanitario la media aritmética es un dato engañoso porque el gasto en sanidad pública de una nación depende en su mayor parte del grado de riqueza de ese país y es por tanto incorrecto comparar sólo uno de los dos términos de tan estrecha relación; han de compararse ambos y juntos, el gasto sanitario público y la renta per cápita, por medio de una recta de regresión, y cuando se hace así con las naciones de la UE o de la OCDE, España se sitúa generalmente en la recta o por encima de ella: gasta lo que en teoría le corresponde o más»
Séptimo elefante: cualquier estrategia de sostenibilidad ha de asumir que el sistema de salud está bien financiado.
El gasto público en sanidad tiene en parte un comportamiento parecido a los productos de lujo: cuanto más rico más lujo, en forma de porcentaje de PIB dedicado a sanidad.
No tiene sentido ser de clase media y querer gastar en sanidad como si fuéramos de clase alta
Modelo de progreso infinito
Los siete elefantes que se balancean en la parte plana de la curva son causa y/o consecuencia de un irracional modelo de progreso infinito: una visión utópica, heredera de la ilustración, de la que debemos despertar
No es posible una estrategia solvente de sostenibilidad para el sistema sanitario sin aceptar que la medicina se encuentra dominada por un delirio de progreso infinito.
http://www.economiacritica.net/?p=7703
Son espejismos tecnológicos.
Como dice Santiago Álvarez Cantalapiedra en la Introducción al número de «Papeles»:
«Vivimos en una época en la que hacemos más de lo que deberíamos. Vivimos en una cultura en la que muchas de las cosas que deberíamos hacer, pudiendo hacerlas, no las hacemos. Una época y una cultura en las que se hace difícil poner límites y orientar hacia los fines adecuados todo aquello de lo que somos capaces. Cada vez sabemos más qué podemos hacer, pero sabemos menos qué deberíamos hacer o dejar de hacer; en otras palabras, andamos relativamente bien servidos de tecnociencia pero, al parecer, algo escasos de la sabiduría necesaria para poner coto y orientar convenientemente nuestras capacidades»
Y concluye:
«El desarrollo incontrolado de la ciencia y la técnica también es consecuencia de su naturaleza causal y no finalista, su desarrollo está condicionado por lo que es capaz de hacer y no por los fines que ella misma pudiera proponerse con total lucidez»
Esa «falta de sabiduría para poner coto a nuestras capacidades» nos cuesta muy caro.
En Andalucía este año ¿más de 2500 millones desperdiciados en la parte plana de la curva?
Las no-soluciones
Ante esta situación los políticos han intentado dos estrategias ciegas, porque ambas ignoran irresponsablemente los elefantes
La derecha: instrumentos de mercado que conducen a un modelo dual de sanidad (con más copagos) y recortes que atentan contra activos del sistema público como la universalidad.
https://www.nytimes.com/2017/05/22/health/health-care-global-united-states.html?_r=0
Esta no-solución de la derecha puede disminuir el gasto sanitario a corto plazo pero conduce a un modelo semejante al norteamericano en el medio y largo plazo: más costoso, ineficaz e inequitativo
La izquierda (cuando no gobierna): seguir aumentando los presupuestos sanitarios para que avancemos por la parte plana de la curva
¿Estamos condenados al suicidio o al fracaso?
Todo es peor si atendemos el contexto económico que impone Europa que pretende un recorte del porcentaje del PIB dedicado a sanidad pública hasta el 5,6% en 2020.
Sin enfrentarnos a los 7 elefantes del apocalipsis, más gasto para la sanidad es derroche suicida; más recortes, copagos y reformas de mercado, fracaso absoluto; y reducir el PIB dedicado a sanidad pública, como impone Europa, un estrangulamiento que impondrá reformas vía doctrina del shock
Octavo elefante
Hemos de identificar un octavo elefante
La atención sanitaria tiene un escaso impacto sobre la salud de las poblaciones: no más de un 10%
Son los determinantes sociales los que influyen en mayor medida en la salud poblacional
Sin embargo, la atención sanitaria se lleva el 90% de los recursos
Para algunos autores, la atención sanitaria estaría confiscando la riqueza de las naciones al evitar que las sociedades puedan dedicar recursos a mejorar las condiciones sociales generadoras de mala salud
La capacidad de mejorar la salud y la equidad con intervenciones de salud pública destinadas a mejorar algunos determinantes sociales es enorme
La biomedicina probablemente está en el límite de su capacidad para seguir mejorando la salud de las poblaciones
Buscando soluciones pragmáticas
¿Pueden asumirse algunas de las soluciones que proponemos en una estrategia de sostenibilidad?
No estamos preparados. Hay que asumir que el gasto sanitario y la ineficiencia seguirá incrementándose en los siguientes años.
Sin embargo, una Ley de Garantías y Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público debe ser capaz de poner las bases que alumbren las condiciones para el cambio.
Algunas recomendaciones para que figuren en la introducción de la Ley:
1- Asumir que el desarrollo tecnológico, hoy en día inevitablemente impulsado y orientado por los intereses del capital, tiene unas consecuencias ambiguas, y que la medicina como institución tiene una «ceguera sistémica» a la hora de valorar su impacto y, debido a ello, una incapacidad para discriminar aquellas con potencialidad para satisfacer las necesidades humanas
No se puede cambiar el contexto de generación del conocimiento y desarrollo tecnológico pero sí es necesario reconocer la necesidad de salvaguardas como:
- Necesidad de avanzar en el desarrollo de criterios explícitos para limitar a la introducción de nuevas tecnologías en el sistema de salud: del uso racional al racionamiento racional
- Necesidad de mejorar las garantías no solo técnicas (evaluación) sino, sobre todo, políticas, culturales y éticas en la toma de decisiones. Es decir: hay que profundizar en el control democrático y en los criterios sociales necesarios para evaluar las nuevas tecnologías y aprobar su uso en el sistema público. Por tanto: apostar por la priorización participativa de la inversión pública en sanidad
- Necesidad de una protección democrática para el conocimiento biomédico: más transparencia, rendición de cuentas y participación en todos los agentes de la cadena del conocimiento (reguladores, sociedades científicas, colegios profesionales, organizaciones sanitarias, asociaciones de pacientes, medios de comunicación generalistas, revistas científicas, universidades y OPIs, profesionales, etc..)
2- Aceptar que sin un cambio cultural de la sociedad que consiga equilibrar su ponderación del valor de la tecnología y la atención sanitaria para mejorar la salud no conseguiremos más que la población viva cualquier limitación como un recorte. No es posible la sostenibilidad por decreto
3- Reconocer desde el inicio la limitada contribución de la asistencia sanitaria a la mejora de la salud y la apuesta para progresivamente re-dirigir los esfuerzos públicos a mejorar sus determinantes sociales
4- Se trata de pasar de una medicina del bienestar (cuyas bases políticas y económicas fueron muy importantes en la mejora de la salud y el progreso social en la segunda mitad del siglo XX pero que en los últimos 25 años muestra graves señales de agotamiento y una hipertrofia insana, al haber cambiado las condiciones que la alumbraron ) a una medicina de la justicia (con bases éticas)
Gráficamente significa saltar a otra función de la producción de salud. A las bases conceptuales y epistemológicas que justifican este cambio de función lo hemos denominado post-medicina
Post-medicina: desinvertir en sanidad para invertir en salud
(1.1) Desinvertir en lo ineficaz, lo inseguro, lo innecesario, lo inútil, lo inclemente y lo insensato
(1.2) Priorizar estrategias de calidad:
- seguridad: lo primero, no hacer daño
- medicalización: énfasis en lo que «no hay que hacer» sobre «lo que hay que hacer» y en evitar el sobrediagnóstico
(2) Asumir la inevitabilidad del racionamiento o limitación explícita a la introducción de nuevas tecnologías siguiendo unos criterios no solo técnicos sino también sociales (y éstos han de ser desarrollados)
El concepto de moratoria refleja una limitación temporal, un aplazamiento de la decisión mientras no existan razones de peso para introducir las tecnologías
(3) Reinversión del potencial ahorro en estrategias de salud pública dirigidas a los determinantes sociales
(4) Buen gobierno del conocimiento biomédico
(5) Nuevo movimiento social por la salud:
Aquel capaz de “empoderar a la ciudadanía para que sea capaz de tener una visión equilibrada de los beneficios y perjuicios de la atención sanitaria, utilizar adecuadamente los recursos públicos sanitarios a su disposición, exigir una adecuada priorización de los presupuestos dedicados a salud (incluyendo más inversión en áreas como la educación, las energías limpias, la agricultura sostenible o el transporte activo) y demandar a los políticos que cumplan con su obligación de proteger a la sociedad contra las prácticas comerciales que enferman”
Una sociedad madura en su relación con el sistema sanitario, conocedora de sus derechos y deberes en términos de salud, capaz ser exigente con los políticos en su responsabilidad de priorizar adecuadamente las inversiones públicas en salud y en el sistema sanitario, reduciendo su ineficiencia y el coste oportunidad, para potenciar otras políticas no sanitarias capaces de generar salud y equidad
Priorización en la era de la postmedicina
Una medicina que reconozca sus sesgos:
(1) Curar en lugar de cuidar.
(2) Lucha irracional por el aumento indefinido en la expectativa de vida.
(3) Énfasis en la cantidad en lugar de calidad de la vida.
(4) Beneficio individual sobre el poblacional.
(5) Intervenciones tecnológicas para curar o mejorar la enfermedad en lugar de esfuerzos para promover la salud y prevenir la enfermedad.
(6) Una medicina de sub–especialidades en lugar de una basada en cuidados y la medicina familiar y comunitaria como centro del sistema
(7) Un atención centrada en los profesionales médicos en vez de en otros profesionales que ya han interiorizado los valores del cuidado como la enfermería, terapeutas ocupacionales o los trabajadores sociales.
En 10 años nos gustaría que el titular recuadrado cambiara
La idea del decrecimiento nos permite avanzar que el sistema sanitario público del futuro habrá de inscribirse en un paradigma de la escasez que es el que va imponer las condiciones socio-económicas en los próximos años debido a limitaciones relacionadas con la supervivencia del planeta.
“Se trata de reconfigurar nuestras sociedades sobre la base de valores y principios diametralmente diferentes de los hoy imperantes. Estamos hablando… de la primacía de la vida social frente a la lógica de la producción, de la competitividad y del consumo; del ocio creativo…; del reparto del trabajo…; de la introducción de una renta básica de ciudadanía..; de la necesaria reducción del tamaño de muchas de las infraestructuras productivas, administrativas y de transporte; de la recuperación de muchos de los elementos de la vida local, y con ellos de la democracia directa y la auto-gestión, frente a la globalización desbocada… y, en suma, de la sobriedad y la sencillez voluntarias”
(Decrecimientos: de lo que hay que cambiar en la vida cotidiana. Carlos Taibo (dir), 2011; p 13)
Abel Novoa
Presidente de NoGracias
Primero felicito al autor porque el artículo me ha permitido repensar sobre un tema que me apasiona, la necesaria sostenibilidad del SNS y que esto pasa por hacer reformas profundas que le permitan afrontar con solvencia los retos que tiene planteados.
Me han parecido muchos elefantes dentro de la misma habitación y mucho menos creo que se trate de los elefantes del apocalipsis del SNS. Por lo que daré mi opinión acerca del futuro lúgubre que se traslada acerca de la insostenibilidad del SNS.
De entrada se agradece el esfuerzo de subir tantos elefantes a la parte plana de la curva de los rendimientos decrecientes, en la que se relaciona gasto sanitario total con esperanza de vida. Dos variables que sabemos desde los años 70 del siglo pasado, que no tienen correlación más allá del umbral del desarrollo socioeconómico que lo dispara, por eso es aplanada y no bajará por muchos elefantes que le pongamos encima.
Creo que lo que el autor llama elefantes solo son elementos estructurales inherentes bien a la financiación o a la prestación de los servicios sanitarios por el sector público. Hay que aclarar que cuando hablamos de sostenibilidad, hablamos siempre se sostenibilidad del gasto sanitario público. Respecto del gasto sanitario privado nunca se dice que es insostenible.
Expondré algunos contrapuntos a lo que se dice que, desde mi punto de vista, desinflan muchos de los elefantes expuestos:
1er Elefante: el insoportable crecimiento del gasto sanitario público, según el libro “el sistema sanitario público y sus comunidades autónomas” Fundación BBVA, julio 2013, los factores que más correlacionan los crecimientos de gasto sanitario público son el coste de retribución de personal y el gasto farmacéutico. Cuando se tocaron esas dos palancas durante la crisis 2010-2014, bajó el gasto sanitario público del 6,4 al 5,9 del PIB, desde 2010 hasta el 2014. Fuente Ministerios Snaidad, ver página 2 de Estadísticas del Gasto Sanitario Público, 2014 (https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf). Gran parte del crecimiento del cáncer descrito viene dado por el crecimiento de los precios, entre ellos de la mano de obra, o sea de los sueldos de los empleados públicos y del incremento de empleados. Mantener este crecimiento me parece saludable, visto el deterioro que se ha producido con los recortes de personas y de masa salarial desde 2011 hasta la fecha.
2º Elefante: el despilfarro. Prefiero llamarle a este elefante la necesaria mejora en la utilización de los recursos. Esto es un reto para todas las actividades. No entiendo cómo se utiliza un gráfico y se presenta una conclusión diferente obviando, con una afirmación subjetiva, que es la parte clínica la categoría que tiene el 40% del peso. Este 40% es lógico porque son los clínicos quienes prescriben y deciden la mayor parte de la utilización de recursos y del gasto corriente. También es lógico, que la suma de los gestores + los políticos tienen el 60% restante de la culpa. Dada la politización de muchos gestores, sin duda son los criterios políticos los mayores culpables de este despilfarro. Sin duda, esta es una palanca que hay que mover, para optimizar la utilización de los recursos públicos, que siempre son escasos y costosos. El mejor camino, la despolitización y la gestión clínica.
3er elefante: El envejecimiento, ese elefante es la base de la necesidad de hacer un cambio de modelo sanitario de un enfoque único a la solución de procesos agudos a la gestión y resolución de los procesos crónicos… centrado en la persona, no en la enfermedad, y más en los cuidados y menos en el curar.
La demografía manda en los sistemas de salud, es un drivers primario, y uno de los retos que han de resolverse, posiblemente el mayor, sea la gestión de la cronicidad y pasar de un sistema centrado en curar a otro centrado en cuidar y llevar los cuidados hasta el domicilio. En este cambio, las TIC y la Inteligencia Artificial, serán elementos clave.
4 º elefante: la tecnología sanitaria. De acuerdo en que si hacemos más cosas al tuntún no aportamos nada y gastamos más….. e incluso es peor para la mayoría de los pacientes. Pero no sé qué hay debajo del concepto “tecnología sanitaria” en el gráfico utilizado que se presenta como el sector más beneficioso con un margen de beneficio que ralla en la usura (mayor del 25%. En el mismo gráfico se puede comprobar cómo el margen de beneficio bruto y neto de los cuidados de salud está entre un 3 y un 4%. En un sistema como el español, como he dicho antes, el problema de la sostenibilidad no está en el coste de las nuevas tecnologías sanitarias, necesarias para muchas enfermedades (recordemos el último caso con los enfermos de hepatitis C, o el caso de muchas enfermedades raras con tratamientos costosísimos). En todo caso podría contribuir al despilfarro las tecnologías introducidas sin garantizar su eficacia superior a las tecnologías implantadas y, también, las implantadas sin conocer la efectividad de su uso en condiciones reales. Evitar esta mala utilización de la tecnología es una responsabilidad básica de profesionales y de los gestores.
5º elefante: la demanda incontrolada. Hay una ley universal en el sector sanitario: la oferta incrementa demanda en los sistemas con cobertura universal, tercer financiador y con bajos copagos, como es el caso del SNS. De ahí que tengamos de las mayores tasas de frecuentación de servicios sanitarios de Europa. Los fenómenos que producen estos incrementos de utilización son básicamente la demanda inducida y los sobretratamientos de los que difícilmente podemos culpar al ciudadano. En mi experiencia, hay otro factor que, posiblemente, sea el mayor generador de demanda y que podemos denominar «demanda política» que ha llenado de oferta de servicios sanitarios en zonas donde no hay una racionalidad de planificación y, una vez instalados dichos servicios, es imposible racionalizarlos, porque se vive como un retroceso por parte de las poblaciones beneficiadas de los mismos.
6º elefante: la falsa calidad. Ahí creo que el autor parte de algo que es difícil de compartir, porque los incrementos de calidad no tienen porqué suponer necesariamente incremento de coste, ni tiene que derivar necesariamente en prestar más servicios. En mi opinión, más calidad también es quitar de un protocolo controles innecesarios que no aporten beneficio, o eliminar pruebas innecesarias. Hacerlo mejor utilizando menos recursos también es una actuación de más calidad que hacer lo mismo con mayores recursos. Lo que sí estoy de acuerdo es que se ha instalado la creencia de que mayor calidad es más servicios….. también están los trabajos que demuestran que más tratamientos en sanidad es peor…
A la pregunta ¿más servicios sanitarios siempre es mejor? La respuesta rotunda es NO, (GRACIAS), pero la pregunta que debería de hacerse entonces es ¿cuándo debe proveerse más servicios o una atención de calidad superior? y debería de buscarse donde fijar el nivel óptimo de atención sanitaria para la población. La vía de solución viene por parte de los profesionales, planificación y de la educación para la salud de los ciudadanos.
7º Elefante: no es necesario más dinero para sanidad. Esa es una afirmación que comparto en parte, porque creo que los españoles priorizamos más la sanidad que otros países y, portanto, podemos gastar un poco más del % de nuestra riqueza como país. El hecho es que está totalmente documentado que España tiene un gasto sanitario comparativo algo superior al de los países de nuestro entorno socio económico (OCDE), pese a que siempre hay voces que piden un mayor incremento del gasto. Lo que sí es necesario es utilizar mejor dichos recursos, que actualmente se están concentrando en la Atención Especializada (un 61,4% del GSP fue para Atención Especializada en 2014, mientras que en el año 2002 suponía un 52%), en Atención Primaria ha habido en ese periodo un ligero decrecimiento ( del 15,4% del GSP en 2002 a un 14,6% en 2014), en Farmacia se ha reducido el gasto (de un 22% del GSP en 2002 a un 16,8% en 2014), también se ha reducido en los gastos de capital (coste de la deuda) de un 4,1% del GSP en 2002 a un 1,4% en 2014. La pregunta es ¿se está utilizando de la manera óptima los recursos públicos destinados a sanidad concentrando los incrementos de gasto en atención especializada y no en Atención Primaria y domiciliaria? ¿dónde nos lleva esta tendencia?
Respecto de las NO SOLUCIONES comentadas, no creo que tengamos que buscarle muchos pies al gato, se vuelve a utilizar la misma curva de rendimientos decrecientes del principio y, sin duda, lo que hay que hacer es un cambio de modelo que aporte más valor para resolver los problemas. Personalmente, no creo que se traten de recetas de derecha ni de izquierda. Quien defienda el status quo, quien sea inmovilista está aplicando lo que el artículo señala como “las recetas de la derecha”, quien quiera y busque un cambio de modelo estaría en lo que se define como políticas de izquierdas.
Solo un pequeño apunte para cada uno, quien entienda la “plaza en propiedad” como algo inalterable ligado a unas funciones fijas y de por vida, es parte del problema y no de la solución, porque esa actitud es una causa clave de la rigidez y de la falta de adaptación del SNS a los retos que tiene planteados. En mi experiencia he vivido muchos comportamientos de profesionales y, sobre todo, de grupos sindicales que han defendido este inmovilismo. ¿Eso es de izquierdas o de derechas? No lo sé, lo que sí sé es que no es lo que necesita el SNS para adaptarse a los nuevos retos que tiene planteados. Como he dicho es parte del problema.
Y 8º elefante: el poco impacto de los cuidados médicos en los resultados de salud
Las “soluciones pragmáticas” planteadas las veo muy maximalistas. Se pide primero un reconocimiento explícito de la culpabilidad del sistema médico actual, que exige un abandono o harakiri de la medicina y la ciencia sanitaria en general, incluida la tecnología y que la sociedad en su conjunto haga un cambio cultural que “…2. Aceptar que sin un cambio cultural de la sociedad que consiga equilibrar su ponderación del valor de la tecnología y la atención sanitaria para mejorar la salud no conseguiremos más que la población viva cualquier limitación como un recorte .” Me pregunto ¿está la población y los profesionales actuales preparados para aplicar el criterio pedido? ¿Espera la población española que le dejen ese marrón? ¿Están preparados para entender la complejidad del problema a resolver? Otra cosa diferente es que haya una participación ciudadana en la gestión y orientación del SNS y una necesidad imperiosa de que los profesionales se impliquen en la solución de los retos planteados.
Por mi parte, voy a recomendar la lectura y muchas de las medidas planteadas en un reciente informe de la CE, Comisión Europea “Joint Report on Health Care and Long Term Care Systems & Fiscal Sustainability”, Octubre 2016 http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/eeip/pdf/ip037_vol1_en.pdf
En este informe, por cierto, se reconoce que nuestro SNS, dentro de los riesgos de sostenibilidad a medio plazo que afecta a muchos sistemas sanitarios europeos, no está especialmente mal, sino en la media de muchos países mediterráneos, UK, Finlandia o Francia. La Europa más rica, Alemania, Dinamarca, Suecia, tiene lógicamente una mejor sostenibilidad fiscal de sus sistemas de salud y dependencia.
Las medidas planteadas en este informe las agrupan en 11 puntos, que resumo:
1. ASEGURAR UNA FINANCIACIÓN SOSTENIBLE DEL SISTEMA:
– debe partir de una evaluación de la situación actual.
– Para responder a la futura presión fiscal y mejorar la resiliencia del sistema de salud, los gobiernos deben mejorar su combinación de financiamiento .
– Las buenas políticas para asegurar una financiación sostenible deben centrarse en la calidad del gasto.
2. MOVILIZAR RECURSOS DE FINANCIACIÓN ALTERNATIVA
– Redistribuir las finanzas públicas, o crear impuestos específicos para financiar sanidad y dependencia, etc.
– Movilización de la financiación privada
– Copagos, preservando al mismo tiempo la accesibilidad.
– Ajustando la cartera de servicios en base a la evidencia.
3. ASEGURANDO BUENAS PRÁCTICAS PRESUPUESTARIAS
– Introducir un espectro más amplio de herramientas de planificación presupuestaria .
– Utilizar el presupuesto basado en el desempeño y las revisiones de gastos.
– Introducción de amortiguadores del presupuesto, mecanismos de alerta temprana.
– Mejorar la combinación de las fuentes de financiación.
– Introducir objetivos de gasto y / o límites máximos.
4. EVALUANDO LAS REFORMAS SISTEMÁTICAMENTE, PRE Y POST, para garantizar la coherencia y garantizar que las decisiones se tomen sobre la base de pruebas sólidas.
5. HACIENDO UN SEGUIMIENTO Y BENCHMARKING DEL RENDIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD para mejorar la evaluación de su funcionamiento y generalizar las mejores prácticas.
6. MEJORANDO EL FUNCIONAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Y …… DE LA INTEGRACIÓN DE CUIDADOS.
7. MEJORANDO LA EFICIENCIA EN EL USO Y EL ACCESO A MEDICINAS
8. MEJORAR LA RECOLECCIÓN DE DATOS Y LOS CANALES DE INFORMACIÓN
9. ALINEAR LOS INCENTIVOS EN EL SISTEMA
10. FOMENTAR LA POLÍTICAS DE SALUD
11. MEJORAR LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD
En definitiva, lo único insoportable de la sostenibilidad del SNS, es que no hagamos nada por ella para mantener vivo y en funcionamiento óptimo nuestro SNS que, sin duda, es una de las mayores fuentes de riqueza que tenemos en España. Esta es una tarea de todos los agentes involucrados en él:
– A los políticos les toca un compromiso de mantener y mejorar algo la financiación actual, despolitizar el sector sanitario y definir políticas y líneas de educación para la salud en otras acciones de gobierno (para empoderar a la población en el cuidado de su salud).
– A los gestores y a los clínicos les toca alinearse y trabajar conjuntamente para mejorar la utilización actual de los recursos, controlar el crecimiento del gasto sanitario público y priorizar el uso de los recursos en las necesidades de los ciudadanos, no solo hacia la curación sino reorientar el SNS hacia la cronicidad, reforzar la A Primaria, integrar los Servicios Sociales, trabajar con el mayor rigor y evaluar las actuaciones.
– La industria del sector sanitario, para que se centren en aportar valor y en ser aliados del SNS y no lo vean solo como una fuente de ingresos y de prescripción de sus productos.
– A la población le toca hacerse más adulta y asumir un compromiso de consumo responsable y defender el SNS.
No es una tarea sencilla, ni es un camino de rosas, pero si se quiere hacer algo es necesario actuar ya.
Gracias Fidel por el comentario. La curva de rendimientos decrecientes que cruza supervivencia y gasto no es ciertamente el mejor ejemplo por alguna de las razones que esgrimes (hay curvas mejores con la mortalidad infantil o la materna). Pero mira, voy a defenderla. ¿No se trata de sobrevivir? No, dirás. También de mejorar la calidad de vida ¿Está mejorado la calidad de vida de los enfermos el gasto sanitario? No lo parece (ver por ejemplo el informe Global Burden of Disease http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/policy_report/2013/GBD_GeneratingEvidence/IHME_GBD_GeneratingEvidence_FullReport.pdf) Vivimos más y con más morbilidad. No hay solución al deterioro neurológico, al del aparato osteomuscular, se ha incrementado enormemente la prevalencia de enfermedad mental, pulmonares, ictus, los accidentes y, por su puesto, el coste de llegar a viejos es tener probablemente un cáncer que será tratado de manera inclemente con «lo mejor de lo mejor, hasta el final». Tampoco ha mejorado la calidad de vida percibida. Es mas: ha empeorado, como demostraba Zheng en el artículo «Why has medicine expanded? The role of consumers» (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049089X15000435) donde afirma: “Todas las mejoras que podíamos esperar encontrar en la salud subjetiva de las personas a medida que las economías crecían y los ciudadanos se volvían más ricos parecen haber sido contrarrestadas por la expansión médica“. En fin, que si el gasto en sanidad no mejora ni la supervivencia, ni la calidad de vida, ni la percepción de salud ¿Qué estamos haciendo? Pues consumir que eso genera riqueza.
Bueno, negar que las nuevas tecnologías y los nuevos servicios son el principal factor que está influyendo en el incremento del gasto sanitario es negar mucho. De hecho sí lo aceptas con los medicamentos. En el informe BBVA de Abellán que citas (accesible aquí http://www.fbbva.es/TLFU/tlfu/esp/publicaciones/informes/fichainforme/index.jsp?codigo=719) se afirma claramente que “el factor residual, esto es, las variaciones en la cantidad y en la calidad de los servicios, explica, en promedio, más de la mitad del crecimiento anual del gasto sanitario público en el periodo 1991-2010 (p 169). Y más adelante especifican: «El crecimiento del factor residual viene determinado básicamente por cuatro factores que son, ordenados de mayor a menor importancia relativa: el incremento en el valor de los consumos intermedios hospitalarios por habitante, el incremento en el número de trabajadores..y de la retribución salarial de los médicos de atención especializada y primaria».
Bueno, no respondes a los datos de Berwick sobre despilfarro en el sistema americano. ¿No existe? Es verdad que en España no tenemos estudios semejantes pero como sabes es asumido que más o menos el 30% del gasto público sanitario se está desperdiciando. No está mal cuando el sistema público se lleva entre el 30 y el 40% de la riqueza pública de las CCAA. Tu confianza en la «mejora en la utilización de los recursos» o en que gestores y médicos lograrán «evitar esta mala utilización de la tecnología» no es proporcional a la falta de evidencias de que algún sistema u organización haya conseguido de manera efectiva y duradera mejorar la utilización de los recursos. La regla del rescate y la incertidumbre dan poco margen. Por eso, la mejor manera de no utilizar inadecuadamente las tecnologías es no introduciéndolas excepto que sean claramente disruptivas: como digo, del uso racional al racionamiento racional. No tiene sentido que haya restricciones con los nuevos antivirales directos para la hepatitis C y sigamos pagando antineoplásicos a 700.000 euros el QUALY.
Los problemas del envejecimiento y la cronicidad no se solucionarán con TICs querido Fidel. Todas estas intervenciones solo intensifican la monitorización y las intervenciones presuntamente preventivas.
En fin. Todas tus recetas son más que conocidas y todas han fracasado, no solo en España. El salto de función en la producción de salud requiere un cambio de paradigma no más confianza en el poder de una tecnología dominada por los beneficios marginales y los intereses comerciales.
Has saludo a cazar elefantes y como mucho te has llevado un par de liebres a casa.
Un abrazo