Jacob Stegenga, un filósofo de la ciencia en Cambridge, ha escrito un libro, argumentado y apoyado empíricamente, en el que se muestra a favor del nihilismo médico: es decir, defiende que la confianza de los médicos en la efectividad de las intervenciones médicas debería ser baja. Mi creencia es que muchos doctores, particularmente los senior, son instintivamente nihilistas, pero la mayoría de los pacientes y ciudadanos, no lo son.

El nihilismo médico es uno de los últimos argumentos, en una larga historia, que dudan de la efectividad de la medicina. Stegenga resume brevemente esa historia comenzando con Heráclito (la forma en que los médicos torturan a sus pacientes es «tan mala como las enfermedades que dicen curar»), pasando por Oliver Wendell Holmes («Si todos los remedios, que ahora se usan se hundieran en el fondo del mar, sería muy bueno para la humanidad pero muy malo para los peces») o Ivan Illich («la medicina moderna es la negación de la salud … enferma a más gente de la que sana»).

En la misma semana en que se lanzó el libro de Stegenga, el médico y periodista James Le Fanu ha publicado Too Many Pills, un texto en el que argumenta que los médicos recetan demasiadas píldoras y ponen en peligro la salud, y The BMJ publicó la respuesta de Steven Woloshin y Lisa M Schwartz, «Overcoming overuse: the way forward is not standing still» al texto de Lisa Rosenbaum del NEJM, «The Less-Is-More Crusade—Are We Overmedicalizing or Oversimplifying?”, (ya comentado en NoGracias)

Algo está pasando.

Stegenga no se opone a la medicina moderna, como sí hizo Illich, pero cree que necesita cambiar de dirección. Tampoco está en contra de la medicina basada en evidencia, pero gran parte del libro es una crítica detallada a lo que él llama «la maleabilidad» de la investigación médica, es decir, de sus teorías, prioridades, modos de financiación, métodos, sesgos, formas de diseminación e implementación. Gran parte de estos temas serán familiares a los lectores de The BMJ. La mayoría de los médicos son más escépticos sobre la investigación médica que el resto de ciudadanos aunque la profusión de historias en los medios tipo «X, Y y Z hacen / no hacen / podrían causar A, B y C» está procurando que la gente se esté volviendo más escéptica acerca de la ciencia, lo que permite que algunos lleguen a la conclusión de que el cambio climático no existe.

Pero el nihilismo médico es una posición que va más allá de «un escepticismo fuerte sobre esta o aquella intervención médica». El nihilismo médico es más bien una «enmienda a la totalidad». Para el autor, debemos ser escépticos sobre la evaluación de intervenciones particulares pero también con la evaluación global: a eso nos obliga la consideración de «la frecuencia de intervenciones médicas fallidas; el número de evidencias confusas y discordantes que existe en la investigación médica; el marco teórico incompleto en el que se basan muchas intervenciones médicas y la maleabilidad, incluso, de los mejores métodos de investigación empíricos».

El nihilismo que defiende Stegenga concuerda con la cierta visión emergente en la filosofía de la ciencia que defiende que «los hechos y los valores están inextricablemente vinculados». Hace mucho tiempo que pienso que nos engañamos imaginando que cuando somos científicos nos convertimos en procesadores de datos objetivos no corrompidos por debilidades humanas que todos conocemos y compartimos. Ese autoengaño es la razón por la cual hemos sido tan lentos y pobres en responder a la mala conducta en investigación.

Los filósofos, incluidos Karl Popper y Thomas Kuhn, han intentado durante mucho tiempo, escribe Stegenga, demarcar y separar la buena y la mala ciencia, pero «ahora ya se ha abandonado el intento de desarrollar principios de demarcación generales independientes del contexto». Es por eso que Stegenga ha escrito un libro que está altamente «contextualizado», examinando en detalle la frágil base del conocimiento médico.

Como era de esperar de un filósofo, Stegenga construye su caso en torno a tres argumentos clave. El primero es que el modelo o teoría médica de atacar las enfermedades con balas mágicas no es útil. Esta metáfora surgió con la aparición de tratamientos como los antibióticos y la insulina; en un mundo donde no había un tratamiento efectivo para las infecciones y las personas con diabetes tipo I, parecía mágico lo que hacían estos fármacos. Pero incluso con estos tratamientos, pronto reconocimos que las bacterias podían desarrollar resistencias y que, a pesar de mantenerse con vida, muchas personas con diabetes acaban desarrollando complicaciones (la insulina no cura la diabetes).

La teoría de la bala mágica supone que un tratamiento efectivo (la bala mágica) mueve a un paciente de la enfermedad a la salud. Pero, como deja claro Stegenga, la salud, la enfermedad y la efectividad son conceptos controvertidos. Esta teoría no se puede aplicar tan claramente como los antibióticos y las infecciones a la mayoría de los tratamientos y enfermedades que, habitualmente, son mucho más complejas. Consideren los (hábilmente) mal llamados antidepresivos: no hay un objetivo terapéutico claro; no sabemos las causas de la enfermedad; no estamos de acuerdo ni siquiera a quién considerar deprimido o cómo evaluar la efectividad de los fármacos. La mayoría de las enfermedades se parecen más a la depresión que a la diabetes tipo I, especialmente en un mundo donde la mayoría de los pacientes tienen múltiples afecciones a largo plazo.

A pesar de sus obvias limitaciones, el modelo de la bala mágica sigue vivo en la era de la genética y la medicina personalizada. Las compañías farmacéuticas son comerciantes de balas mágicas y desean mantener vivo este concepto. También es muy atractivo para el público, que puede fantasear con que una píldora solucionará sus problemas. Stegenga aboga por poner menos énfasis en las balas mágicas y más en desarrollar otros tipos de intervenciones para mejorar la salud.

Los lectores de The BMJ estarán familiarizados con los argumentos segundo y tercero de Stegenga: (1) que los métodos de investigación contemporáneos son «maleables» y que el medicamento subestima los daños (en parte, por un concepto estrecho de lo que constituye un daño) y (2) que la biomedicina no trata adecuadamente los prejuicios y el fraude.

Estos razonamientos están vinculados en un «argumento maestro», que usa el teorema de Bayes, y dice que debemos siempre asumir una baja probabilidad previa de la efectividad de todas las intervenciones farmacológicas médicas, hasta el punto de que «incluso cuando se presenta evidencia de una hipótesis con respecto al la efectividad de una intervención médica, debemos tener poca confianza en esa hipótesis». Creo que esto es lo que hacen muchos médicos, particularmente cuando se enfrentan a estudios financiados por la industria farmacéutica. Este enfoque me hace pensar en uno de mis dichos favoritos:

«Los cirujanos aceptables saben cómo operar; los buenos cuándo hacerlo; los mejores, cuando estarse quietos»

Esto aplicado a la medicina significa que los mejores médicos son aquellos que Stegenga llama «nihilistas».

A lo largo del libro, Stegenga proporciona evidencia empírica para apoyar sus argumentos particulares, pero tiene, además, tres razones generales. La primera: muchas intervenciones médicas, algunas utilizadas durante décadas, acaban siendo rechazadas porque no funcionan.  Recuerdo una carta de un cirujano retirado al BMJ señalando que la mayoría de las operaciones que aprendió cuando era un joven cirujano ya no se usan. La segunda: la mejor evidencia muestra que muchas intervenciones médicas casi no son efectivas, si es que son algo efectivas. La tercera: existen pruebas contradictorias sobre sus beneficios con la mayoría de las intervenciones médicas.

La palabra «nihilismo» sin embargo puede ser desafortunada. Stegenga y yo debatimos en una reunión con el presidente de la Academia de Ciencias Médicas que pensaba que la palabra nihilismo podía dar a entender que la medicina ha logrado poco y que se trata de una mala práctica. Ese no es el argumento de Stegenga y, de hecho, termina su libro con algunas ideas positivas sobre cómo desde el nihilismo médico podría surgir una mejor medicina.

http://www.nogracias.eu/2016/02/01/medicina-realista-para-que-estan-los-medicos/

Stegenga aboga por la «medicina suave» (gentle medicine), inspirándose en el término del siglo XIX «médécine douce». La medicina suave «alienta una forma moderada de conservadurismo terapéutico». Muchos médicos, especialmente los médicos generales, ya practican la medicina con suavidad. El concepto de medicina suave se solapa claramente con los de medicina realista (realistic medicine), medicina prudente (prudent medicine) o slow medicine (ver abajo su ideario). 

Las prioridades de la investigación médica deberían ser reconsideradas y modificadas. «En general, el enfoque en las balas mágicas (‘genes, proteínas y vías moleculares’) ha sido decepcionante», dice Stegenga. Sin embargo, la búsqueda de balas mágicas sigue siendo el principal impulso de la investigación médica, más por las necesidades mercantiles de las compañías farmacéuticas que por intereses sociales y de los enfermos. Stegenga se une a muchos otros para instar a más investigación sobre intervenciones no farmacológicas, la acción comunitaria y los aspectos humanos del sufrimiento y la enfermedad, «el arte de la medicina».

La regulación también necesita un replanteamiento. Por el momento, predomina la presión comercial para facilitar la entrada de nuevos medicamentos en el mercado. Pero hay que aceptar que los reguladores se enfrentan al «riesgo inductivo», es decir, deben inferir el perfil beneficio-riesgo a partir de pruebas limitadas; y cuanta más urgencia haya por tomar una decisión, mayor es el riesgo para los enfermos. Como pocos medicamentos nuevos tienen mayores beneficios que los antiguos (y aún así pueden tener riesgos adversos graves), el nihilismo médico aboga por ajustar más que por flexibilizar la regulación.

La mayoría de los doctores en ejercicio son, creo, nihilistas médicos instintivos, incluso si nunca han usado ese término: conocen las limitaciones de las balas mágicas, son muy escépticos de las promesas de los nuevos medicamentos y reconocen la importancia de lo humano en oposición a lo técnico. Algunos (pocos) pacientes y políticos también son nihilistas médicos aunque la inmensa mayoría no lo son en absoluto. Políticos y ciudadanos serían los que más se beneficiarían de este importante libro pero, lamentablemente, son los que menos atraídos se van a sentir por él.