Accesible en http://english.prescrire.org/en/81/168/55369/0/NewsDetails.aspx?page=1
Interesante reseña en Prescrire comentando un artículo publicado en JAMA que describe el impacto positivo de las políticas más restrictivas con las visitas de los representantes comerciales llevadas a cabo en los principales centros docentes norteamericanos, e informando de iniciativas semejantes que se están llevando a cabo en Francia.
La promoción personalizada de medicamentos (pharmaceutical detailing) (publicidad directa a los profesionales realizada por los visitadores médicos) ha demostrado ser capaz de influir negativamente en la calidad de la prescripción (1-3).
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2623607
Un estudio ha investigado si las políticas restrictivas introducidas en los Estados Unidos entre 2006 y 2012 han mejorado la calidad de la prescripción de los médicos pertenecientes a hospitales universitarios afectados (4).
https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-016-0725-y
Estas políticas de acceso restringido a los visitadores médicos fueron puestas en marcha por hospitales y centros de salud docentes después de que la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina (AMSA) presentara sus primeras clasificaciones anuales para establecer un ranking de las escuelas de medicina comprometidas con la protección de la independencia de los procesos formativos médicos (2).
Son políticas más estrictas que las que establece el código de conducta de la patronal farmacéutica norteamericana (PhRMA). Entre las medidas se incluyen la prohibición de regalos a los médicos y del acceso de los representantes a las áreas de atención al paciente, así como la puesta en marcha de mecanismos para supervisar y hacer cumplir estas políticas (4).
El estudio analiza la calidad de las prescripciones de 2126 médicos de 19 hospitales universitarios (entre los que están los más importantes del país; ver arriba), antes y después de que la organización introdujera políticas para regular la visita médica y limitar el contacto de los profesionales con sus estrategias promocionales. Estos datos fueron luego comparados con la calidad de la prescripción de un grupo control (24.593 médicos de la misma región y con un perfil de prescripción similar. El número total de prescripciones analizadas superan los 16 millones.
Los 262 medicamentos estudiados pertenecían a 8 clases ampliamente promocionadas: hipolipemiantes, neurolépticos, hipnóticos/ansiolíticos, antidepresivos, «protectores gástricos», antidiabéticos, antihipertensivos y fármacos para el TDAH.
El estudio demuestra que las políticas más restrictivas son útiles para mejorar la calidad de la prescripción:
- Reducción del número de prescripciones en el grupo intervención.
- 8,7% de pérdida de cuota de mercado para los medicamentos promocionados y a un aumento del 5,6% en la cuota de mercado de los medicamentos que no se promocionaban (resultados estadísticamente significativos excepto para antidiabéticos y neurolépticos).
- Cambios estadísticamente significativos en la cuota de mercado de 6 de las 8 clases de medicamentos
Las políticas más eficaces fueron las que combinaban tres medidas: la restricción de los obsequios a los médicos, restricción del acceso de los representantes de medicamentos a las áreas asistenciales y mecanismos de supervisión y control de la la aplicación de estas medidas, con sanciones para su incumplimiento.
En Francia, a raíz de la catástrofe del benfluorex (Mediador°), el Consejo General Inspección de Asuntos Sociales (IGAS, Inspection Générale des Affaires Sociales) recomendó prohibir los regalos a los médicos:
«El grupo de trabajo es de la opinión de que no hay alternativa a la prohibición de los regalos a los médicos, ya que los intentos de regulación de los últimos años han fallado. Los importes en juego ascienden a 1.100 millones de euros» (5).
A principios de 2018, ninguno de los 32 hospitales universitarios de Francia había seguido esta recomendación. Sin embargo, en 2017, los Hospitales de París (AP-HP, Assistance Publique Hôpitaux de Paris) introdujeron ciertas restricciones sobre los regalos a los médicos, incluido el requisito de que dicho contacto se produzca durante una visita común y sanciones por incumplimiento (6). El Hospital Universitario de Toulouse creó una comisión para la prevención de los conflictos de intereses, que entre otras medidas ha decidido regular los regalos (7).
En noviembre de 2017, los comité de decanos de las facultades de medicina y de odontología han adoptado un código de ética y conducta profesional que establece que «los representantes de la industria farmacéutica no pueden reunirse con el personal médico en las áreas de atención a los pacientes o en presencia de estudiantes»(8,9). El código también incluye sanciones por incumplimiento:
«Las escuelas acuerdan referir a cualquier asalariado/empleado de la institución o a cualquier estudiante que viole todo o parte de este Código a los organismos disciplinarios» (8).
Este código de conducta fue adoptado en su totalidad por casi todas las escuelas de medicina y odontología en Francia. Esperemos ahora que puedan llevarse a la práctica y que la amenaza de sanciones consiga vencer las resistencias, especialmente ahora que sabemos, por el estudio norteamericano, que para que exista impacto real, son necesarias políticas estrictas para evitar la influencia de las empresas farmacéuticas sobre las prescripciones.
BIBLIOGRAFÍA
1- Prescrire Rédaction “Les informations fournies par les visiteurs médicaux ne sont pas fiables” Rev Prescrire 1996; 16 (167): 792-795.
2- Prescrire Rédaction “États-Unis: moins de firmes dans les facultés de médecine grâce aux étudiants” Rev Prescrire 2016; 36 (387): 58-64.
3- Prescrire Editorial Staff “No-gift policy in medical schools. Demonstrated impact on prescribing behaviour” Prescrire Int 2015; 24 (159): 111.
4- Larkin I et al. “Association between academic medical center pharmaceutical detailing policies and physician prescribing” JAMA 2017; 317 (17): 1785-1795.
5- BensadonAC et al. “Rapport sur la pharmacovigilance et gouvernance de la chaîne du médicament” Inspection Générale des Affaires Sociales, June 2011: 209 pages.
6- Assistance Publique – Hôpitaux de Paris “Règlement intérieur de l’Assistance publique hôpitaux de Paris” APHP, 2017: 291 pages.
7- “Prévention des conflits d’intérêts au CHU de Toulouse. Plan d’actions – état d’avancement à juin 2017”: 3 pages.
8- “Charte éthique et déontologique des Facultés de médecine et d’odontologie” November 2017: 14 pages.
9- Prescrire Rédaction “Charte éthique et déontologique des Facultés de médecine et d’odontologie” Rev Prescrire 2018; 38 (412): 150-151.
En mi opinión las principales limitaciones de estos estudios para tomar sus resultados como base para políticas de gestión del conocimiento en el sistema de salud son:
1) Las variables examinadas. Se suelen centrar en medicamentos «problemáticos»; raramente se examinan los efectos de desplazamiento de la prescripción (que la industria conoce bien y aprovecha en cada «nicho de mercado»). Se examinan indicadores, que sólo reflejan una parte de la realidad clínica, de manera que distorsionan esta realidad.
2) Las variables no examinadas de «validez externa»: el efecto de las intervenciones tendentes a racionalizar el consumo de fármacos depende mayormente de otros determinantes, como motivación, estabilidad del prescriptor, estructura y prioridades del sistema sanitario y en particular de la atención primaria, etc. Las revisiones sistemáticas de estudios realizados en diferentes contextos tienen un valor muy relativo (si lo tienen).
3)Toda intervención da lugar a desplazamientos de prescripción (el estudio de JAMA lo confirma; el hecho que aumentara la cuota de mercado de los medicamentos no promocionados no es necesariamente una buena noticia).
4)La «racionalidad» de la prescripción se suele basar en los criterios de las GPC, documentos a menudo inspirados por la industria a través de sociedades profesionales, grupos de trabajo, etc.
Los incentivos pueden ser útiles, por ejemplo si ponen difícil la prescripción de más de tres medicamentos al mismo paciente. Pero si se fijan en un medicamento o un grupo de medicamentos en particular, no generan necesariamente una presacripción más saludable.
Otra cuestión: es evidente que hay que exigir la retirada de los representantes comerciales de los centros sanitarios. Pero es igualmente evidente que el sistema sanitario debería ofrecer de manera decidida una formación continuada (incluida la participación en congresos y otras reuniones) potente, equilibrada, útil para la práctica, que con el tiempo consiga desviar la atención desde los no-problemas (colesterol, DMO, hormonas tiroideas, etc.) al tratamiento y acompañamiento de las personas, que ponga de relieve la incertidumbre de todo acto médico (en oposición a las «certezas» que venden la industria y muchas GPC), y que invite a los clínicos a compartir formación e investigación sobre la propia práctica con sus compañeros y con los pacientes. Todo ello en un contexto que prohiba los conflictos de intereses de los trabajadores del sistema de salud.
Creo que necesitamos otro sistema sanitario. Y que para ello tenemos el reto de conceptualizarlo.