La OMS acaba de publicar un informe impactante (¡es independiente!) que nos hace llegar David Hammerstein. El trabajo se ha realizado por expresa petición de la World Health Assembly celebrada en 2017 y ha levantado un gigantesco revuelo porque amenaza el truculento negocio de la industria con los enfermos más vulnerables, al solicitar la creación de un listado de antineoplásicos esenciales con unos criterios mucho más exigentes que los utilizados hasta el momento por las agencias reguladoras.
ttps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277190/9789241515115-eng.pdf?ua=1&utm_source=POLITICO.EU&utm_campaign=a222628515-EMAIL_CAMPAIGN_2019_01_22_04_57&utm_medium=email&utm_term=0_10959edeb5-a222628515-190018465
Con estos criterios, aproximadamente 3/4 de los nuevos antineoplásicos no deberían utilizarse por motivos éticos y de eficiencia y, por tanto, no deberían ser financiados.
Vamos a dedicar algunas entradas a este importante informe.
El problema del tratamiento del cáncer en el mundo es poliédrico y muy diferente según el tipo de sistema de salud o riqueza de los países y personas:
«De hecho, la mayoría de los pacientes que viven con cáncer en el mundo no reciben ninguna atención oncológica oportuna, incluyendo el tratamiento farmacológico. Además, cuando se proporciona tratamiento, es frecuente que la terapia no sea la más apropiada o segura. Otros pacientes que viven con cáncer reciben una intervención oportuna, pero el tratamiento es muy básico… Por último, una proporción mucho menor de pacientes con cáncer reciben atención oncológica de vanguardia, incluyendo el uso de nuevos medicamentos antineoplásicos de alto costo. La mayoría de estos pacientes viven en países de altos ingresos o pertenecen al grupo socioeconómico más alto.»
Esta complejidad tiene que vérselas con un problema común, el precio de los medicamentos antineoplásicos:
«El gasto en medicamentos contra el cáncer creció a tasas (5,3-8,7% anual) superiores a las de crecimiento del número de personas a las que se les acaba de diagnosticar cáncer (2.6-2.8% por año) globalmente durante 2012-2016»
El crecimiento del gasto es muy superior también al crecimiento de los presupuestos dedicados a la salud:
«Durante el período 2012-2016, el gasto per capita en medicamentos contra el cáncer ha sido entre 2 a 8 veces superior al gasto total per capita en salud»
Literalmente, los medicamentos contra el cáncer están arrasando con los presupuestos dedicados a la salud (públicos, privados y personales) en todos los países del mundo.
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(11)70141-3/fulltext
Hace ya cerca de 10 años que desde diferentes ámbitos se está denunciando esta situación. Por ejemplo, en 2011 The Lancet Oncology Commission expresó su preocupación:
«Profesión e industria del cáncer deberían asumir la responsabilidad y no aceptar un nivel inferior para la base de evidencia y el ethos del mínimo beneficio a cualquier costo; más bien, necesitamos precios justos y pagar por el valor real de las nuevas tecnologías»
A pesar de las cada vez más numerosas voces de alerta, poco o nada se ha conseguido al respecto. El informe de la OMS resume los retos pendientes:
(1) Buscar una mejor alineación entre precios asociados al uso de los medicamentos contra el cáncer y los beneficios para la salud en la práctica clínica;
(2) Mayor transparencia sobre los costes de la investigación, desarrollo y producción de los antineoplásicos
(3) Corregir el desequilibrio en el poder de negociación entre los pagadores y los fabricantes;
(4) Aumentar el uso de medicamentos genéricos y biosimilares contra el cáncer con el fin de aumentar la competencia;
(5) Garantizar que la aplicación de la legislación sobre patentes y los derechos de exclusividad comercial de los medicamentos innovadores no se conviertan en barreras de acceso.
El capítulo 2 está dedicado a evaluar los riesgo y beneficios de los nuevos antineoplásicos destacando que la mejora en la supervivencia del cáncer, exceptuando algunos cánceres y situaciones muy específicas (por ejemplo, imatinib para la leucemia mieloide crónica, rituximab para el linfoma no Hodgkin o el trastuzumab para la etapa temprana del cáncer de mama metastásico), es debida globalmente en mayor medida a la mejora del diagnóstico, tratamiento quirúrgico, radioterápico y de soporte que al efecto de la quimioterapia.
http://www.nogracias.eu/2017/10/06/posible-la-mayoria-los-medicamentos-cancer-no-aumenten-la-supervivencia-la-calidad-vida-podemos/
El informe destaca en este apartado tanto el déficit regulatorio como científico que atenaza este grupo terapéutico, referenciando algunos textos a los que hemos dedicado amplio espacio en NoGracias y citados en la editorial de Prasad del BMJ de octubre de 2017 que tradujimos en su momento.
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2011.40.3824?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&
Le dedica unas pocas líneas a la seguridad citando una revisión sistemática que ponía en duda que el balance riesgo beneficio fuera mejor con los nuevos antineoplásicos que con los más antiguos:
«Una revisión sistemática descubrió que las probabilidades de efectos secundarios y muerte fue mayor para los agentes más nuevos que para el control. Las probabilidades de interrupción del tratamiento
también fueron mayores.»
La tabla 2.1 (arriba) resume efectividad marginal y problemas graves de seguridad de algunos regímenes de antineoplásicos con fármacos teóricamente innovadores (cobrados como tales) incorporados recientemente al arsenal terapéutico.
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-1870-2
Esta efectividad marginal conseguida en los experimentos es todavía menor a la observada en la práctica clínica debido a la mala ciencia existente en la investigación oncológica con «sesgos en la medición de resultados de los ensayos clínicos y el infra-registro de eventos adversos»
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00188-6/fulltext
Dispara el informe, de igual modo, en este apartado, contra la terapia personalizada o de precisión fundamentada en dianas moleculares por dos razones:
(1) El antineoplásico actuará específicamente pero el cáncer no responde específicamente, es decir, sin ensayos clínicos que hayan demostrado efectividad clínica no hay que utilizar antineoplásicos de (im)precisión:
«A pesar de los mecanismos de acción establecidos, los medicamentos específicos contra el cáncer pueden no tener actividades clínicamente significativa contra los tumores con dianas moleculares… Esto significa que las terapias sólo deben utilizarse de acuerdo con las indicaciones aprobadas y no en función de las moléculas identificadas».
(2) La resistencia intrínseca a la terapia de precisión es frecuente y tiene como consecuencia largos intervalos libres de progresión de la enfermedad durante el tratamiento pero sin mejora de la supervivencia.
En este apartado el documento de la OMS, en contra de lo esperado, se moja (entendemos el enfado de las farmacéuticas):
«El Grupo de Trabajo estableció que en los últimos 15-20 años se ha permitido la comercialización de muchos medicamentos contra el cáncer sobre la base de la mejora de variables subrogadas, a menudo en ausencia de pruebas adicionales que demostraran beneficios en la supervivencia o la calidad de vida. El grupo expresó su preocupación por la falta de una correlación sólida entre las variables principales de evaluación en los experimentos y los resultados de los pacientes en la práctica clínica. También destacó que algunos de los más modernos medicamentos están exponiendo a los pacientes a un mayor riesgo de toxicidad.»
Al efecto, el informe propone que la OMS cree un listado de antineoplásicos esenciales (EML Cancer Medicines):
«El Grupo de Trabajo aconsejó a la OMS que utilizara un intervalo de supervivencia global de un mínimo de cuatro meses para los tratamientos de primera línea, como principio general de orientación para considerar la inclusión como medicamentos esenciales. Para los medicamentos con datos limitados sobre la supervivencia, pruebas de supervivencia libre de enfermedad o libre de progresión podrán considerarse caso por caso, siempre que los beneficios sean amplios, validados y coherentes con otras pruebas»
El Grupo de trabajo considera:
(1) La supervivencia global de menos de 3 meses debe definirse como marginal y por tanto no relevante tanto desde el punto de vista clínico como ético;
(2) Debido a sesgos metodológicos, los hallazgos de los ensayos clínicos tienden a sobrestimar la probabilidad de beneficios de los medicamentos contra el cáncer cuando se usan en la práctica clínica.
(3) La utilidad de un medicamento no puede separarse de los entornos de atención sanitaria, incluida la capacidad de los servicios de salud de los países de ingresos bajos y medios para suministrar medicamentos
de acuerdo con las mejores prácticas y el manejo de las toxicidades relacionadas con estos fármacos.
https://www.esmo.org/Guidelines/ESMO-MCBS
(4) El Grupo de Trabajo sugiere que los medicamentos con una puntuación de 4 y 5 (tratamientos paliativos) o una calificación de A o B (tratamientos curativos) en el ranking ESMO-MCBS podrían ser elegibles para su inclusión en la lista de antineoplásicos esenciales, siempre que la evidencia clínica haya demostrado al menos 4 meses de supervivencia general adicional en comparación con la atención estándar.
https://www.bmj.com/content/bmj/359/bmj.j4530.full.pdf
Estos criterios dejarían fuera de indicación a la mayoría de los nuevos antineoplásicos: solo la mitad ha demostrado mejorar la supervivencia o la calidad de vida y solo la mitad de esta mitad tiene resultados clínicamente significativos. En el texto de Court Davis del BMJ de 2017, los investigadores encontraron que de los 23 nuevos medicamentos antineoplásicos introducidos entre 2009 y 2013 que demostraron mejorar la supervivencia para tumores sólidos, solo 11 (48%) llegaron a los umbrales que ESMO considera clínicamente significativos; ocho de 20 (40%) en los utilizados como quimioterapia paliativa y los 3 aprobados con intención curativa.
La respuesta de la industria no se ha hecho esperar. Thomas Cueni, Director de la patronal europea de la industria farmacéutica (IFPMA) cree que el informe es «profundamente defectuoso» por no haber incluido en el proceso de elaboración a la propia industria (¡?).
http://www.ip-watch.org/2019/01/23/cancer-report-stirs-debate-eve-board-meeting/
Es decir, por ser un informe independiente:
«¿Cómo se puede hacer un informe en el que se llegue a conclusiones sobre cómo deciden las empresas sus carteras sin que haya habido ninguna consulta al sector privado?»
Y continua:
«Era casi una condición previa para participar en la elaboración del informe que no hubiera ninguna conexión con el sector privado. Cuando lo miras desde el punto de vista del proceso, es realmente decepcionante».
La industria acorralada.
Como siempre, sin noticias de gobiernos y sociedades cIentíficas.
Seguiremos comentando este documento esencial.
Marca un antes y un después en este lucrativo y dañino negocio con la muerte y el sufrimiento que lleva a cabo una industria farmacéutica.
Una industria que, sin duda, es capaz de crear valor (1 de cada 4 fármacos son útiles) pero que prefiere apostar por la especulación, la mala ciencia y la generación de falsas expectativas entre ciudadanos y profesionales.