Me han invitado a hablar en la mesa «Recomendaciones No hacer en prevención» en la reunión anual de una de las iniciativas de la semFYC más influyentes y prolíficas: el mítico PAPPS, es decir, Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud que me estudiaba con fruición en cada nueva actualización cuando era residente y adjunto joven. Del PAPPS se cumplieron 30 años en el 2018. Su actual coordinador, enumeraba, en este editorial, cuatro retos muy pertinentes para el futuro y la mesa en la que debo hablar:

(1) La prevención en salud es social, debe ser multidisciplinar y debe basarse en los determinantes de salud primarios y secundarios con base en estrategias multisectoriales.

(2) Los profesionales sanitarios debemos velar por la prevención cuaternaria y necesitamos evitar la maleficencia inherente a la medicalización excesiva, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

(3) Urge fomentar la alfabetización en salud del paciente, y también la del propio profesional sanitario, que tiene, en muchas ocasiones, conceptos equivocados sobre la prevención clínica.

(4) La prevención debe estar basada en la evidencia científica, pero, a la vez, debe ser aplicable a la práctica clínica diaria. 

Es decir, el Dr. Camarelles, basándose en la Declaración de Shangai de la OMS en el 2016, señala acertadamente que:

(1) La única manera de prevenir de verdad es mediante políticas; todas las demás formas hay que pensar que, igual, es mejor no hacerlas 

(2) Las actividades propuestas de prevención deben, prioritariamente, atender a su capacidad para hacer daño: hay que prevenir los daños de la prevención 

(3) Es necesario un debate profesional y social sobre el concepto de riesgo y, sin eso, las actividades preventivas, igual, no hay que hacerlas. Los profesionales sanitarios somos bastante ineptos en la interpretación de la estadística del riesgo y tendemos a sobreestimarlo, al igual que la capacidad tecnológica para reducirlo.

(4) La evidencia científica debe ser relevante, o sea, aplicable a la práctica clínica y a los pacientes individuales y, sin tener clara esa aplicabilidad, igual, la prevención no hay que hacerla

Casi nada.

Pero curiosamente, tras el editorial, lo que viene en el número especial de la revista Atención Primaria, son recomendaciones en las que no se contempla ninguno de estos retos. Veamos someramente

(1) La prevención cardiovascular es fundamentalmente farmacológica, aceptando las estrategias de ampliación de la definición de enfermedad de la los últimos años en hipertensión o diabetes, y sin una mínima reflexión sobre aspectos fundamentales como la extrapolación de los ensayos clínicos o la diferencia entre factores predictivos o explicativos cuando hablamos de riesgos.

(2) En la revisión PAPPS de 2018 se habla (otra vez) de estilos de vida y no de condiciones de vida, enfatizando la equivocada idea de que los comportamientos son decisiones racionales individuales, descontextualizadas de las condiciones socioeconómicas y los determinantes comerciales.

(3) En la prevención primaria del cáncer ni un comentario sobre los factores sociales y medioambientales que requieren fundamentalmente políticas públicas más que acciones individuales. Como escribía en 2017 el profesor Miquel Porta:

«La cuasi totalidad de los mensajes que emite el establishment oncológico y quienes los amplifican se refieren a detección precoz, diagnóstico y tratamiento, y a los mecanismos moleculares y (epi)genéticos potencialmente subyacentes a estas actividades (legítimas e imprescindibles, reitero). ¿Es inevitable que los poderes financieros, institucionales y sanitarios rehúyan analizar y reconocer públicamente las causas socioeconómicas y ambientales de muchos tipos de cáncer?»

¿Es adecuado que la semFYC «amplifique» sin más la visión oncológica? Yo creo que no. Nuestra misión como médicos de familia debería ser otra.

(4) En la prevención de enfermedades infecciosas, ni una palabra sobre duda vacunal y los problemas de acceso a vacunas esenciales de poblaciones deprimidas, las estrategias comerciales para ampliar el target con algunas vacunas (gripe, varicela, meningo B, VPH) o las medidas no vacunales para prevenir la gripe.

(5) En la prevención en salud mental, de nuevo, ninguna alusión a los factores sociales que están generando situaciones de angustia emocional, las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico basado en el DSM o de la prevención primaria (que suele ser la antesala de la utilización de un psicofármaco cuando se detecta algún «factor de riesgo»); tampoco hay ni una palabra de autocrítica en relación con la utilización masiva de medicamentos psicotropos por parte de los médicos de familia, aunque sí sobre el problema del «infradiagnóstico» (también se menciona la medicalización de los problemas emocionales de la vida diaria pero sin analizar las causas y, por tanto, proponer soluciones)      

Parece claro que una cosa es señalar los retos del PAPPS y otra bien distinta cambiar dinámicas en las recomendaciones. No es fácil. Pero, para que ello sea posible, creo que es necesario comprender de dónde venimos en relación con las actividades preventivas. Porque el enfoque actual del PAPPS es hijo de su tiempo. 

En esta entrada, y en mi pequeña aportación a la mesa «No hacer en actividades preventivas» hablaré someramente del contexto cultural y científico de la sociedad del riesgo que define las sociedades contemporáneas 

CONTEXTO CULTURAL: La sociedad del riesgo

La medicina, como dice Sitges-Serra es fundamentalmente un producto cultural y como tal, reflejo de la sociedad. La construcción del PAPPS obedece a unos parámetros culturales muy determinados: la sociedad del riesgo. Nadie como Ulrich Beck para diseccionar la sociedad del riesgo y, por tanto, la sociedad de la prevención tecnológica, que es su correlato lógico (y económico).

(1) El miedo define la sociedad del riesgo

Para Beck, el miedo es el producto más genuino de lo que llama «la modernidad desarrollada»:

«Contra las amenazas de la naturaleza exterior hemos aprendido a construir cabañas y a acumular conocimientos. Por el contrario, estamos entregados casi sin protección a las amenazas industriales de la segunda naturaleza incluida en el sistema industrial. Los peligros se convierten en polizones del consumo normal. Viajan con el viento y con el agua, están presentes en todo y atraviesan, con lo más necesario para la vida, todas las zonas protegidas de la modernidad, que están controladas tan estrictamente.»

Para enfrentarnos a ese miedo recurrimos a «instrumentos de medición y a teorías» pero lo que define ese miedo es, precisamente, «nuestro no saber». Es decir, nuestros desarrollos, económico y científico, no son capaces de protegernos del miedo y, es mas, el miedo surgiría precisamente debido a ellos, como un «polizón» o una «segunda naturaleza» del desarrollo tecnológico.

En la modernidad desarrollada «se desencadenan riadas de pretensiones» pero la ignorancia solo aumenta:

«Los sistemas jurídicos no captan los hechos. Las preguntas más evidentes cosechan encogimientos de hombros. Los tratamientos médicos fracasan. Los edificios científicos de racionalidad se vienen abajo. Los gobiernos tiemblan. Los votantes indecisos huyen.»

Es el final de una época, de la «sociedad industrial clásica» que estaba definida por «sus nociones de soberanía del Estado nacional, de automatismo del progreso, de clases, de principio de rendimiento, de naturaleza, de realidad, de conocimiento científico, etc.».

Como veremos, es el fin de la visión del mundo como ordenado, predecible, medible y controlable de Galileo, Bacon, Descartes, Leibniz, Pascal o Compte. 

En la sociedad del riesgo las salvaguardas clásicas -la regulación, la ciencia o la idea de progreso- han perdido su capacidad de protección, anticipación o explicación.

(2) La sociedad del riesgo tiene palancas económicas y, por tanto, políticas

Beck percibió el potencial de beneficios económicos con la venta de artefactos tecnológicos destinados a prevenir de unos riesgos «inacabables»:

«Esta sociedad del riesgo en un Big Bussiness… Con el riesgo, la economía se vuelve autorreferencial, deja de estar al servicio de la satisfacción de las necesidades humanas»

Y continua:

«(Los riesgos) son las necesidades insaciables que buscan los economistas. Se puede calmar el hambre y satisfacer las necesidades, pero los riesgos de la civilización son un barril de necesidades sin fondo, inacabable, infinito, auto-instaurable»

Ignorar los condicionante económicos y, por tanto, políticos, detrás de la sociedad del riesgo, es ingenuo. El riesgo es el más grande impulsor de la economía en la modernidad desarrollada:

«Es muy equivocado decir que la exhibición de los peligros y los riesgos del desarrollo civilizatorio sea solamente una crítica. A pesar de toda oposición y todo malabarismo de demonización, también es un factor de impulso económico de primer rango. Esto se hará muy notorio en el desarrollo de los ramos y sectores de la economía, al igual que en los gastos públicos crecientes para la protección del medio ambiente, para la lucha contra enfermedades… El sistema industrial saca provecho de las irregularidades que produce»

El sistema industrial y económico, ha encontrado un mercado no saturable, manipulable y divisible en múltiples nichos:   

«..los riesgos son un «pozo de necesidades sin fondo» que no puede cegarse, infinito. De una manera diferente a las necesidades, los riesgos no sólo pueden ser mostrados (a través de la publicidad o de medios parecidos), prolongados según las necesidades de las ventas, en pocas palabras, manipulados, sino que, a través de las variaciones en las definiciones del riesgo, pueden lograrse tipos de necesidades (y, con ello, de mercados) muy novedosos: de manera destacada, la necesidad de la evitación del riesgo (abierta a interpretaciones, causalmente construible, infinitamente multiplicable).»

Beck llama «cosmética del riesgo» a esos gestos tecnológicos destinados a reducir el riesgo mientras las causas primeras siguen ignoradas y funcionando. Es como estar  «instalando depuradoras al tiempo que continúan los vertidos«:

«Todo debe hacerse efectivo en el marco de una cosmética del riesgo: poniendo envoltorios, disminuyendo sintomáticamente las sustancias contaminantes, instalando depuradoras al tiempo que continúan los vertidos. Esto es, mantener no una industria y una política preventivas que eviten el aumento de los riesgos, sino una industria y una política simbólicas. El «como si» tiene que vencer y transformarse en un programa.»

(3) No hay sociedad del riesgo sin una ciencia del riesgo

El riesgo es el equivalente tecnocientífico de la incertidumbre. No hay riesgo sin ciencia que lo explicite:

«la existencia y el reparto de peligros y riesgos siempre están mediados argumentativamente. A menudo, lo que perjudica a la salud y destruye la naturaleza no lo puede conocer la propia sensación, los propios ojos, e incluso allí donde aparentemente está a la luz del día, la construcción social le hace necesitar para su constatación «objetiva», del juicio del experto. Muchos de los nuevos riesgos (contaminaciones nucleares o químicas, sustancias nocivas en los alimentos, enfermedades civilizatorias) se sustraen por completo a la percepción humana inmediata. Al centro pasan cada vez más los peligros que, a menudo para los afectados, no son visibles ni perceptibles, …se trata, en todo caso, de peligros que precisan de los «órganos perceptivos» de la ciencia (teorías, experimentos, instrumentos de medición) para hacerse «visibles», interpretables, como peligros.»

La causalidad en el riesgo se sustrae a toda percepción. No percibimos el riesgo de tener elevada la tensión o el colesterol. Tampoco el riesgo del coronavirus, que no existiría sino hubiese PCR. La causalidad en el riesgo debe ser teorizada y por tanto cientifizada:

«De este modo, la conciencia del riesgo no es ni una conciencia tradicional ni laica, sino una conciencia esencialmente orientada y determinada por la ciencia.»

Porque no hay riesgo sin ciencia, es importante conocer qué tipo de ciencia está generando conocimiento sobre los riesgos y los artefactos tecnológicos (recomendaciones, medicamentos, pruebas..) capaces de prevenirlos:

«La ciencia se ha convertido en el administrador supremo de la contaminación global del hombre y de la naturaleza.»

No es un problema de medios sino de la ubicuidad de la amenaza:

«Las personas no están en la miseria sino que en general están acomodadas, viven en una sociedad de la abundancia y de consumo masivo; en su mayoría están bien informadas y educadas pero tienen miedo, se sienten amenazadas»

Pero esa amenaza no es gestionable por la persona, es decir, «los afectados serán incompetentes en cuestiones de su propia afectación» con lo que:

«pierden una parte esencial de su soberanía cognitiva. Lo amenazante, lo hostil, lo perjudicial acecha por todas partes; pero el que sea hostil o amistoso se sustrae a la propia capacidad de juicio, queda confiado a las aceptaciones, los métodos y controversias de productores ajenos de conocimiento.»

Ivan Illich también habla de las iatrogenias asociadas al uso contraproductivo de tecnologías: clínica, social y cultural. 

Creamos, con los riesgos, un «reino de las sombras»:

Las amenazas de la civilización hacen surgir una especie de nuevo «reino de las sombras», comparable a los dioses y los demonios de la Antigüedad, el cual se esconde detrás del mundo visible y pone en peligro la vida humana en esta tierra. Hoy ya no estamos en contacto con los «espíritus» que hay en las cosas, sino que estamos expuestos a «radiaciones», tragamos «toxinas» y nos vemos perseguidos hasta en sueños por el miedo a un «holocausto atómico».

La sociedad del riesgo conduce a un nuevo oscurantismo que la ciencia solo contribuye a hacer más oscuro.  

(5) La sociedad del riesgo está dominada por los expertos:

Son los expertos del riesgo los que entienden, los que son capaces de definir situaciones de peligro escondidas detrás de «las cosas de la vida diaria»:

«En situaciones de peligro las cosas de la vida diaria pueden transformarse durante la noche, por así decirlo, en «caballos de Troya» desde los que se arrojan peligros y con ellos los expertos del riesgo, anunciando en sus discusiones conjuntas qué hay que temer y qué no. La decisión misma de si se les pide consejo o si se les deja entrar ha dejado de estar en manos de los afectados. Estos ya no buscan a expertos del riesgo sino que estos últimos pueden escoger a los afectados. Los expertos pueden entrar y salir a su antojo, ya que los peligros pueden presumirse incluidos en todos los objetos de la vida diaria.»

Hay una división del mundo entre expertos y no expertos donde, a juicio de los primeros, «la mayoría de la población se comporta todavía como estudiantes de ingeniería de primer curso… son ignorantes pero bienintencionados, voluntariosas pero sin la menor idea»:

«La afirmación o la negación, el grado, la dimensión y los síntomas de la persona amenazada dependen fundamentalmente del conocimiento ajeno. De este modo las situaciones de peligro crean unas dependencias desconocidas en las posiciones de clase: los afectados serán incompetentes en cuestiones de su propia afectación. Ellos pierden una parte esencial de su soberanía cognitiva. Lo amenazante, lo hostil, lo perjudicial acecha por todas partes; pero el que sea hostil o amistoso se sustrae a la propia capacidad de juicio, queda confiado a las aceptaciones, los métodos y controversias de productores ajenos de conocimiento.»

La «lógica de la experiencia» del pensamiento cotidiano viene a ser, en cierto modo, invertida. La experiencia personal no sirve:

«Ya no se asciende sólo desde las experiencias personales hasta los juicios generales, sino que el conocimiento general carente de experiencia personal llega a ser el centro determinante de la experiencia personal. Fórmulas y reacciones químicas, concentraciones invisibles de sustancias nocivas, ciclos biológicos y reacciones en cadena tienen que dominar la vista y el pensamiento si se quiere ir a las barricadas contra los riesgos.»

(6) Las nuevas habilidades de los ciudadanos en la sociedad del riesgo

Para la supervivencia en la vieja sociedad industrial era central la capacidad de los seres humanos de combatir la miseria material, de evitar el descenso social, para lo que había herramientas colectivas (solidaridad de clase) e individuales (educación, esfuerzo..). En la sociedad del riesgo se vuelven necesarias para la vida otras capacidades:

«Un peso esencial lo adquiere aquí la capacidad de anticipar peligros, de soportarlos, de enfrentarse a ellos biográfica y políticamente. …aparecen las cuestiones centrales: ¿cómo enfrentarnos a los destinos de amenaza asignados y a los miedos e inseguridades que hay en ellos?, ¿cómo podemos dominar el miedo si no podemos dominar las causas del miedo?»

CONTEXTO CIENTÍFICO: empirismo, racionalismo, positivismo, reduccionismo y experimentalismo

Igual que la sociedad del riesgo constituye el contexto social desde el que se ha construido el PAPPS, la ciencia ilustrada es el contexto del conocimiento que lo sustenta. El empirismo, el racionalismo, el positivismo, el reduccionismo y el experimentalismo son los cimientos epistémicos y metodológicos del PAPPS. No será posible hacer frente a los retos, que de manera tan adecuada enumeraba el coordinador del PAPPS, Dr. Camaralles, sin ser conscientes del marco de comprensión por el que estamos constreñidos.      

(1) Empirismo: Bacon y el control de la naturaleza

El programa baconiano planteaba por primera vez la posibilidad de control sobre la naturaleza, a través de la experimentación inductiva, sin dar por válidas las explicaciones metafísicas (normalmente, deductivas) que hasta entonces dominaban su comprensión:

«Aquéllos que han decidido expresar las leyes de la naturaleza como algo ya descubierto y comprendido, lo hayan hecho por pura arrogancia o por afectación profesional, han hecho un gran daño a la filosofía y a las ciencias»

El hombre debe dominar la naturaleza mediante su comprensión y manipulación tecnológica. En la utopía que plantea en «Nueva Atlantida»:

«Francis Bacon apuesta por una reforma de la sociedad a través de la ciencia aplicada; una sociedad en la que los hombres pueden alcanzar la armonía mediante el control de la naturaleza. En la Nueva Atlántida los hombres logran la felicidad debido a su perfecta organización social, organización centrada en la naturaleza y en los preceptos científicos»

En sus aforismos, Bacon es más explícito sobre sus expectativas:

«..la prolongación de la vida, el retraso de la edad, el alivio del dolor, la reparación de los defectos naturales, del engaño de los sentidos; … de transmutar las sustancias, de fortalecer y multiplicar los movimientos a voluntad, de hacer impresiones y alteraciones en el aire, de derribar y procurar influencias celestiales; las artes de adivinar cosas futuras, y de acercar cosas lejanas, y de revelar cosas secretas; y muchas más.»

La ciencia moderna, por tanto, persigue desde su fundación el dominio de la naturaleza, su perfecta racionalización y organización basada en la ciencia. Y este impulso salvífico ha dominado la ciencia moderna hasta que ha chocado con sus límites. Las consecuencias de la prevención forman parte de esos límites.    

(2) Racionalismo: Descartes y el lenguaje matemático

El conocimiento sensible es cambiante y, por eso, el único conocimiento siempre verdadero es el que procede de la razón, expresada en lenguaje matemático.

Richard Tarnas lo expresa mejor:

«Al tratar de entender el mundo, el científico debía prestar atención únicamente a las cualidades más objetivas, aquellas que podían percibirse clara y distintamente, y analizarse en términos cuantitativos: extensión, forma, número, duración, peso, posición, etc.)»

Silvio Funtowicz y Angela Guimaraes creen que el sueño de Descartes ha fundamentado la edad moderna:

«El sueño de que el método racional emergente y el despliegue de la ciencia y de la tecnología basada en la ciencia entregaría la verdad (expresada en términos cuantitativos) y capacitaría a la humanidad para cumplir su destino como amos y poseedores de la Naturaleza, fue un principio fundamental de la Modernidad.» 

Las matemáticas eran un componente fundamental de esta visión porque se consideraban esenciales para conocer y actuar en un mundo mecanicista. Según Galileo: 

«el libro del universo está escrito en el lenguaje de las matemáticas, y sus caracteres son triángulos, círculos y otras figuras geométricas sin los cuales es humanamente imposible entender una sola palabra del mismo; sin ellos, uno vaga por un oscuro laberinto».

Esta comprensión cuantitativa, que permitía la predicción y el control, se convirtió también en un instrumento de poder que, trascendiendo el mundo de la naturaleza, pasaba al social y político. 

Francis Bacon, Galileo Galilei, René Descartes, Gottfried Leibniz, el marqués de Condorcet y Pierre-Simon, marqués de Laplace, son algunos de los actores del relato estándar del poder de la ciencia y la racionalidad, que es el que todavía da credibilidad a las narrativas contemporáneas de la innovación basada en la ciencia.

(3) Positivismo: Comte y la virilidad de la mente

Empirismo y racionalismo establecieron uno principios epistemológicos que pueden resumirse en los famosos tres postulados del positivismo:

• Postulado de la significatividad: el positivismo defiende la irreductibilidad entre sujeto y objeto, entre cuestiones de valor o subjetivas y cuestiones de hecho u objetivas, así como la consideración de la mente como un espejo de la realidad
• Postulado de la validación empírica: El positivismo eliminó de su clasificación de saberes aquellos que no permitieran métodos empíricos de contrastación. No hay más conocimiento que el científico, ni más racionalidad que la racionalidad científica. La teoría del conocimiento se reduce a la pura metodología científica. El científico como sujeto cognoscente desaparece de la epistemología positivista. El científico es considerado fuente de error; tan solo el método es importante en la generación de conocimiento.
• El postulado de la conservación del conocimiento: El positivismo, aunque admite que las creencias científicas son cambiantes, defiende que las variaciones graduales no presentan ningún carácter arbitrario o revolucionario sino que, en cada cada cambio sucesivo de conocimiento, se conserva el anterior

(4) El reduccionismo:

Holly Andersen define reduccionismo desde tres puntos de vista:

(1) En su forma más simple, el reduccionismo implica tomar algo más grande, más complejo o más específico y reducirlo a componentes más pequeños, más simples o más universales.

(2) El reduccionismo puede entenderse como una relación entre las partes del mundo: los objetos más grandes, como los cuerpos físicos, que podemos ver y sostener, son sólo un montón de cuerpos muy pequeños, como átomos y moléculas, organizados por fuerzas microscópicas similares.

(3) El reduccionismo también puede entenderse como una relación entre estructuras teóricas (teorías, leyes o modelos): supone un compromiso intelectual y epistémico con reducir a un modelo único, global o unificador, múltiples modelos distintos y, aveces, contradictorios.

En un contexto médico, el reduccionismo supondría simplificar la complejidad general necesaria para explicar una enfermedad concreta de tres maneras:

(1) Las enfermedades tendrían unos pocos factores causales primarios

(2) Las enfermedades se explicarían por mecanismos específicos y simples 

(3) Los tratamientos eficaces capaces de modificar los factores causales conocidos o con capacidad para actuar en algún paso de la trayectoria mecánica explicitada serán considerados automáticamente efectivos para prevenir, curar o aliviar una enfermedad  

El reduccionismo, sin duda, es una herramienta útil tanto conceptual como metodológicamente:

(1) Metodológicamente, es útil pensar que una enfermedad está causada por una serie de submecanismos más pequeños, menos complejos y entrelazados, cada uno de los cuales podría ser intervenido de manera independiente. El reduccionismo ayuda a los investigadores a conocer las primeras etapas de las enfermedades y a definir sus principales impulsores; también a orientar las posibles intervenciones ya que en escalas de menor tamaño es más fácil intervenir que en las de mayor nivel, más complicadas en cuanto al alcance de los efectos.

(2) Conceptualmente, el reduccionismo puede ayudarnos a comprender cómo se relacionan entre sí diferentes modelos explicativos en fenómenos estrechamente relacionados. Y al contrario, nos puede permitir aplicar modelos explicativos útiles en un fenómeno a otro. 

(5) El experimentalismo:

El reduccionismo fundamenta el experimentalismo como metodología para realizar inferencias causales. Como escribe Julian Reiss en la maravillosa compilación «The Rotledge Companion to Philosophy of Medicine»:

«El enfoque experimentalista sostiene que los experimentos aleatorios son el «patrón oro» de la inferencia causal y descarta las pruebas sobre las afirmaciones causales de otras fuentes. La medicina basada en la evidencia y otros movimientos que llevan la etiqueta de «basada en la evidencia» tienen sus raíces en el enfoque experimentalista.»

El experimentalismo da por válida una interpretación específica de la causalidad y luego procede intentando demostrar que bajo esa interpretación de la causalidad, los resultados positivos de cierto tipos de experimentos, garantizan la verdad de la afirmación causal asociada. En términos lógicos:

«Una variable X causa otra variable Y si y sólo si hay una posible intervención (variable I) sobre X que es capaz de modificar Y o su probabilidad de ocurrencia»

Pero el experimentalismo como modelo para hacer inferencias causales tiene muchas limitaciones:

(1) El problema de la extrapolación. Como dice Reiss:

«La aleatorización garantiza la independencia estadística de otras causas del resultado médico sólo en muestras infinitamente grandes, y las poblaciones de los ensayos clínicos suelen ser pequeñas y nunca infinitas.»

Los experimentalistas no suelen preocuparse sobre las condiciones en que se pueden hacer juicios causales fiables en la realidad, fuera del contexto controlado de la investigación, o qué pasa cuando los experimentos no se pueden llevar a cabo de manera ideal o qué hacer cuando la afirmación causal no está abierta a una prueba experimental

Hemos dedicado varias entradas a hablar del problema de la extrapolación que, especialmente, genera incertidumbre en la medicina preventiva. Como escribíamos:

«…contar con un ensayo clínico válido no permite extrapolar los resultados de manera directa. Es decir, pasar del “funcionó” (eficacia) al “funcionará” (efectividad) es un salto que no puede realizarse sin un “gran esfuerzo intelectual y práctico”. Para que el resultado de un ECA con un fármaco u otra intervención sanitaria sea “relevante” en una situación concreta hace falta mucha más información. Es un “proceso de pensamiento abierto que será inevitablemente contextual y no reducible a reglas”.

Es decir, casi lo contrario a cómo utilizamos los resultados de los ensayos clínicos en la actualidad: como inputs de un proceso decisional casi algorítmico (basado en reglas) y de aplicación universal (no contextual).

No es posible aplicar directamente los resultados de un ensayo clínico, por muy válido internamente que sea, a ningún individuo o población sin un proceso de investigación que Cartwright llama «predicción de efectividad»

El salto de la eficacia (experimental) a la efectividad (real) tiene numerosos problemas (arriba tabla propuesta por Laporte) ya que los ensayos clínicos solo dan «una primera impresión parcial de sus efectos potenciales».

Como escriben Deantos y Cartwright (aquí comentamos este trabajo), un ensayo clínico nos informa de una cierta regularidad pero no de las razones por las que dicha regularidad se produce, que normalmente tienen que ver con condiciones estructurales que pueden cambiar.  

“..la evidencia de un ECA no se puede generalizar automáticamente: su validez interna superior, si existe, no le proporciona la garantía de aplicabilidad al contexto real”

La inferencia inductiva, no importa cuantos resultados “verdaderos” se tengan, que proporcionan los ECAs, puede llevarnos a una predicción falsa si no conocemos los factores estructurales en la que se produce, algo mucho más complejo que los criterios de inclusión y exclusión de los que informan los ECAs.

Igual que no es posible generalizar los datos de los ensayos clínicos tampoco es posible individualizarlos:

«No es cierto que si se demuestra cierto efecto promedio en una muestra ese efecto se produzca en cada individuo»

Y al contrario, tampoco es cierto que un ECA que demuestra un efecto de tratamiento promedio insignificante haya demostrado que el tratamiento no funciona para nadie.

(2) La paradoja de la efectividad: como dice Howick, hay que explicar porqué las evidencias más robustas en medicina se han obtenido de estudios observacionales y no de ensayos clínicos:

«Tomando la jerarquía de la EBM, nuestras terapias más eficaces no estarían respaldadas por las «mejores» pruebas».

Desde la penicilina a los corticoides pasando por las innovaciones tecnológicas o en abordajes quirúrgicos, todos han sido validados a través de observaciones empíricas. 

Por eso no hace falta un ensayo clínico para demostrar que los paracaídas reducen las fracturas. 

(3) La progresiva ampliación de la definición de enfermedad: 

Hace poco nos hacíamos eco de un editorial del JAMA que criticaba los procesos de definición de enfermedad por (1) su gran capacidad de distorsionar las percepciones de las tendencias de incidencia y prevalencia de las enfermedades, generando una sociedad hipocondriaca y medicalizada; (2) también distorsionan la percepción del éxito en el tratamiento de las enfermedades:

“Cuando se modifica la definición de una enfermedad para incluir una enfermedad más leve o precoz, los individuos con casos más leves tienen menos probabilidades de sufrir consecuencias graves de su enfermedad, pero siguen estando incluidos en el número total de casos de enfermedad diagnosticados. Por lo tanto, los resultados de la salud, medidos como resultados de la enfermedad/los casos diagnosticados, parecerán mejorar, incluso cuando no haya un efecto real.”

El riesgo de sobrediagnóstico es particularmente grande cuando se amplían las definiciones para incluir enfermedades anteriores o más leves. La magnitud absoluta de los beneficios del tratamiento suele aumentar con la gravedad de la enfermedad o el riesgo inicial, una relación que se ha demostrado empíricamente para el colesterol y la presión arterial elevados.

Pero, como se escribía en JAMA:

«La probabilidad de que se produzcan daños suele ser constante, independientemente del riesgo, porque el daño está menos relacionado con el riesgo del paciente ya que es un efecto fijo de la propia intervención propuesta»

Por lo tanto, los pacientes diagnosticados con una enfermedad más temprana o más leve tienen más probabilidades de sufrir daños que de beneficiarse aunque globalmente parezca que lo están siendo.

Mediante el experimentalismo, donde el ensayo clínico se convierte en la única manera válida de establecer inferencias de causalidad (monismo epistemológico), no seremos capaces de saber si los resultados en salud mejoran por efecto de la intervención preventiva o porque hemos ampliado tanto la definición de enfermedad que estamos tratando casos leves con evoluciones espontáneas muy cercanas a las de un individuo no considerado enfermo

(4) No separación de factor predictivo de factor explicativo:

Recientemente comentábamos un texto que analizaba la importancia del enfoque conceptual en el análisis de los factores de riesgo. Esta reflexión conceptual es especialmente importante en relación con la investigación de los factores de riesgo:  

“Gran parte de la investigación biomédica observacional se refiere al papel de los “factores de riesgo” en la enfermedad, que se realiza por dos motivos principales: estratificación o predicción del riesgo y evaluación de la causalidad.”

Señalan las autoras que aunque los factores de riesgo son estudiados con frecuencia, la pregunta que se pretende responder es completamente distinta si se explora predicción (¿este riesgo predice la enfermedad?) o explicación (¿este riesgo explica la enfermedad?).

Son conceptos distintos que requieren distintos enfoques e interpretaciones de la investigación: si el riesgo «predice» la enfermedad, no sirve de nada tratarlo porque no la previene; si el riesgo «explica» la enfermedad entonces, es causa de la misma y probablemente sea bueno tratarlo para prevenirla siempre que se demuestre mediante investigaciones bien diseñadas y se evalúe la posibilidad de extrapolar a mi paciente

Es necesario evitar el término impreciso “factor de riesgo” porque un factor de riesgo no causa enfermedad a no ser que sea un “factor explicativo”. Mientras no haya causalidad demostrada, hay que llamarlo “factor predictivo” y asumir que cualquier intervención sobre un factor predictivo va a ser inútil.

Sin embargo, en la práctica, todo factor de riesgo es interpretado como factor explicativo, es decir, causal. Desde luego el PAPPS asume este salto conceptual sin demasiados problemas en todas sus recomendaciones.

Pero como explicó Félix Migue hace muchos años, el término factor de riesgo es absolutamente impreciso:

“En la práctica, las variables independientes (factores) que se incluyen en el estudio para determinar su influencia sobre las variables dependientes (enfermedad) pasan a denominarse con frecuencia «factores de riesgo» o indistintamente «variables» o «factores de riesgo». De este modo, la imprecisión del término ha cobrado carta de naturaleza puesto que, en principio, cualquier variable que pueda predecir el valor de la variable independiente puede denominarse sin mas problema factor de riesgo.”

Para el común de los médicos residentes que, como yo hacía, leen las recomendaciones del PAPPS como si fuera un libro sagrado, un factor de riesgo es un factor causal, es decir, explicativo. En las recomendaciones del PAPPS no hay ni una sola reflexión sobre la importancia de esta distinción.

Un factor predictivo identifica a las personas en riesgo de enfermedad pero no identifica los objetivos de la intervención. Por ejemplo, la osteoporosis o la hemoglobina glicada son factores predictivos de fractura o complicaciones relacionadas con la diabetes, pero no explicativos; por eso, intervenir exclusivamente sobre ellos no produce cambios relevantes en la salud de los enfermos.

Pero, como señalaba Félix Miguel, en cuanto exista el menor esbozo crítico acerca de la certeza del papel productivo de un determinado factor de riesgo fácilmente se apelará a su mero significado estadístico confundiendo significación estadística, también, con prueba de causalidad. 

Félix Miguel era poco compasivo con esta confusión conceptual «nada inocente»:

“La tesis aquí mantenida es que toda esta estrategia científico-comercial y esta situación aceptada tácitamente de modo generalizado sólo se puede sostener en los ámbitos intelectual y ético si la práctica e investigación médicas descansan sobre un magma conceptual difuso acerca de lo que signifique el riesgo y la prevención de ese riesgo, magma que se ha introducido en las rendijas de nuestra mentalidad a través de la ambigüedad del concepto de factor de riesgo. El cajón de sastre que es el concepto de factor de riesgo favorece el tránsito casi automático de la asociación estadística a la intervención, sin que medie una reflexión no ya sociosanitaria, sino ni siquiera científico-médica. La coartada es perfecta. Lo primero es la salud.” 

CONCLUSIONES

Es muy difícil cambiar el rumbo de un trasatlántico como el PAPPS y es muy loable que se esté empezando a hacer una reflexión, en clave de retos futuros, que parece ir en la buena dirección.

Las bases epistémicas y científicas de la prevención, tal como hoy está conceptualizada, son tan endebles que la etiqueta No hacer debería ponerse casi a cualquier intervención preventiva realizada desde la consulta de atención primaria con enfermos individuales.

Igual que no es posible saber qué intervenciones preventivas serán útiles para el paciente que tengo delante de mi mesa en la consulta, tampoco es posible saber cuáles no serán efectivas. Esta paradoja tiene un componente práctico importante para esta mesa: no es posible establecer recomendaciones de «No hacer» con las intervenciones preventivas.

Stengenga lo expresa bien:

“La mayoría de las enfermedades tienen una base causal y constitutiva compleja. En parte debido a esta razón, la manera cómo han sido caracterizadas las enfermedades ha ido cambiando de una perspectiva monocausal a multifactorial. Para muchas enfermedades, como la insuficiencia cardiaca, la diabetes tipo II o las enfermedades mentales, no hay causas ni necesarias ni suficientes (factores explicativos) sino más bien un conjunto de variables que aumentan la probabilidad de que la enfermedad se manifieste (factores predictivos). Si no hay causas ni necesarias ni suficientes para la mayoría de las enfermedades, entonces cualquier intervención en alguno de los factores relacionados no será nunca capaz por sí sola de eliminar la enfermedad” (paréntesis nuestros)

Por eso no puedo sino citar la frase de Gérvas y Starfield:

“..no deberían confundirse las funciones clínicas de la Atención Primaria con una actividad centrada en la prevención. La prevención no es una función de la Atención Primaria sino una actividad complementaria y necesaria para el cumplimiento de sus fines clínicos. El “giro a la prevención” del sistema sanitario es absurdo si no se distribuyen claramente las responsabilidades y papeles en lo que se refiere a pacientes y a poblaciones, y lleva inexorablemente al fracaso si conlleva la concepción de la Atención Primaria como atención centrada en la prevención”

El problema no es que no puedan ser útiles, por el conocimiento profundo que tienen los profesionales sanitarios de atención primaria de sus pacientes, consejos sobre hábitos o estilos de vida que tienen capacidad de ser perjudiciales, sino que esos consejos sean utilizados por los profesionales de manera persecutoria, invasiva, culpabilizadora cuando no existe ninguna evidencia de que en pacientes individuales los cambios en los estilos de vida puedan producir mejores resultados en salud  

El problema es que hemos pasado de tratar la hipertensión grave, con evidencias fuertes de causalidad sobre la mortalidad cardiovascular, a tratar la hipertensión moderada o leve pensando que el conocimiento es del mismo tipo 

El problema es que en la medicina del riesgo funcionan de manera muy eficaz los mecanismos de neutralización de la crítica:

(1) La saturación de la atención: riesgos inmanejables -que paralizan, desbordan, generan melancolía, insatisfacción profesional e impiden dedicar esfuerzos a intervenciones verdaderamente útiles para los enfermos- generan la necesidad de dependencia de conocimientos precocinados; es esa “ignorancia ahogada en conocimientos”  que escribe Garcés y que creo que muchos médicos de atención primaria sienten cuando hablamos de prevención. 

(2) La especialización: desconocer las bases conceptuales de la medicina generalista lleva a los profesionales de atención primaria a gestionar el conocimiento como hacen los especialistas y ese es un terrible error. El conocimiento especializado ya no es equilibrado por la visión generalista. Los profesionales de atención primaria se habrían convertido en “destinatarios de segmentos de saber no interconectados». Como dice Garcés, la transversalidad, que debería ser el rasgo distintivo de la medicina de familia, no conecta conocimientos sino pautas de pensamiento segmentado y estandarizado que tiene como consecuencia “una gestión ordenada y previsible de la incomunicación entre saberes y de su inutilidad recíproca” 

(3) El solucionismo tecnológico: esa ideología que «legitima y sanciona las aspiraciones de abordar cualquier situación compleja a partir de problemas de definición clara y soluciones sencillas” . El solucionismo en biomedicina tiene su utopía: los profesionales sanitarios podrán ser estúpidos porque la tecnología solucionará todos los problemas. La avalancha tecnocientífica trasmite la idea de que es posible delegar la inteligencia clínica: el protocolo, la prueba diagnóstica o la regla de predicción lo harán mejor que el profesional. El solucionismo desconecta el saber personal de lo que se puede hacer; por eso da igual saber, hay una “ruptura del nexo ético de la acción”. 

El PAPPS contribuye con sus listados infinitos a ese solucionismo tecnocientífico que desresponsabiliza y despolitiza a los profesionales cuando genera una respuesta tipo, “no sabemos pensar lo que está pasando ni cómo intervenir en ello” . Hay una “desactivación de la subjetividad crítica” que el PAPPS no aborda. 

La desactivación de los mecanismos de crítica en atención primaria es un grave problema médico pero sobre todo social. Debido a la ignorancia, que el PAPPS no soluciona, de la mayoría de los profesionales sobre las consecuencias de las estrategias de ampliación de la definición de enfermedad, la futilidad de los ensayos clínicos centrados en variables subrogadas y de los estudios epidemiológicos centrados en factores predictivos de enfermedad, los profesionales de atención primaria se han convertido en expertos en tratar y dañar a gente sana. 

Y esta conclusión merece una reflexión ética bien profunda ¿no?

Existe una deficiencia conceptual en medicina que afecta si cabe más profundamente a la medicina preventiva que no acaba de abordar en profundidad aspectos tan relevantes como los gradientes sociales (la enfermedad está distribuida de manera desigual lo que ha sido tradicionalmente interpretado como un fenómeno causado por las elecciones individuales o el estilo de vida en lugar de por las condiciones sociales como la pobreza), la morbilidad múltiple (cada paciente puede reunir varias enfermedades y dolencias que, de acuerdo con la clasificación biomédica, tienen cada una su propia etiología específica y prognosis, algo absurdo), la ilimitada epidemia de riesgos, la polimedicación o el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. El PAPPS no puede seguir esencialmente ajeno a estos elementos críticos en sus recomendaciones. 

El PAPPS es, en su actual conformación filosófica, un elemento que potencia los esquemas conceptuales de la sociedad del riesgo, por tanto, genera miedo, indefensión y enfermedad, vía expropiación de la salud.

El PAPPS, en su actual conformación conceptual, forma parte de la «cosmética del riesgo», que denunciaba Beck: es envoltorio, acción simbólica, un «como si».

Contra la sociedad del riesgo, hay que recuperar y actualizar a Ivan Illich y desarrollar modelos científicos mejor adaptados a la imprevisibilidad y el caos como la ciencia posnormal (arriba una tabla donde esquematizamos los modelos de relación entre ciencia y medicina; el PAPPS estaría inscrito en un modelo de perfectibilidad ignorando salvaguardas esenciales como el principio de precaución, el estudio del enmarque, los aspectos de demarcación y la necesidad de desarrollar estrategias de participación extendida) 

Menos medir riesgos y más saber actuar en condiciones de incertidumbre.

Para equilibrar el reduccionismo, más complejidad.

Para superar el monismo epistemológico del ensayo clínico, menos experimentalismo y más inferencialismo; más estudios para desarrollar estrategias de extrapolación y menos jerarquías de las evidencias. 

Más atención primaria y menos medicina preventiva.

Abel Novoa es médico de familia, coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética de la semFYC y presidente de NoGracias. 

Sus opiniones son personales y no representan las de cualquiera de las organizaciones a las que pertenece