Cambios en la duración y/o intensidad de la menstruación. Reglas que se adelantan o retrasan… que aparecen cuando nadie las espera, durante la menopausia… o que desaparecen en las mujeres en edad fértil. Menstruaciones -misteriosas- entre ciclos. Alteraciones en la sintomatología premenstrual…(1)
Estas narrativas, u otras similares, surgidas tras la vacunación COVID en mujeres vienen referidas a un proceso cíclico de la fisiología femenina durante unas décadas de sus vidas. Un proceso con cierto aire tabú, del que poco o casi nada, hablamos normalmente. La pandemia, una vez más, ha obligado a salir de la rutina concediendo protagonismo a una menstruación que merece ser reconocida.
Las características del ciclo menstrual pueden ser definidas como ‘signos vitales’ y actuar como indicadores y posibles determinantes de la salud y el bienestar. De este modo, los ciclos menstruales irregulares y largos estarían relacionados con mayor riesgo de mortalidad prematura y la menstruación infrecuente o ausente con disminución de la fertilidad, mientras la abundante podría desencadenar una anemia (2).
Pero ¿con qué datos contamos?
Una investigación realizada en 17500 mujeres por la Universidad de Extremadura concluye que entre el 45 y el 50% de las encuestadas reportaron alteraciones de su ciclo tras enfermar o vacunarse contra el coronavirus. Aproximadamente el mismo porcentaje presentó cambios en la duración o intensidad del flujo tras la primera dosis de vacuna (1).
En otro análisis de casi 40000 personas con pauta completa de vacunación se aprecian resultados similares. Además, la presencia de manchado o sangrado después de la vacunación se observa en el 66% de las personas posmenopáusicas, el 70% de las premenopáusicas y casi el 40% de las que tomaban hormonas (3).
En Noruega una encuesta a 5700 mujeres de 18 a 30 años después de dos dosis de vacuna informó de casi el doble de sangrados abundantes tras la primera dosis y, en general, más trastornos menstruales a continuación de la segunda (3).
En un estudio de farmacovigilancia realizado en Países Bajos, una de cada 200 mujeres que recibieron la 1ª o 2ª dosis de vacuna COVID Janssen refirieron alteraciones menstruales, hecho también constatado tras inyectar (por orden de frecuencia) Moderna, Pfizer y Astra-Zeneca (4).
No todas las alteraciones menstruales fueron registradas. El aumento del flujo y la amenorrea fueron los trastornos más habituales. Las metrorragias posmenopáusicas ocurrieron en mujeres de 45 a 64 años. Pero también en mayores de 75 años, con exploración ginecológica normal y, generalmente, después de 2 dosis de vacuna (4).
El NIH publicó un artículo a principios de enero concluyendo que las vacunas COVID se asociaron a un pequeño aumento temporal en la duración del ciclo menstrual (un día en promedio) (5).
Para el 2 de septiembre de 2021 se habían realizado más de 30000 informes de estos eventos en la tarjeta amarilla (británica) de la MHRA para reacciones adversas a medicamentos a vacunas COVID-19. El número es bajo en relación al número de vacunadas y a la prevalencia de trastornos menstruales en general (6).
Según este informe, la mayoría vuelve a la normalidad en el ciclo siguiente y no hay evidencia de que la vacunación afecte negativamente a la fertilidad (6).
En los ensayos clínicos, los embarazos no deseados ocurrieron en tasas similares en vacunadas y no vacunadas. En las clínicas de reproducción asistida, las medidas de fertilidad y las tasas de embarazo son similares independientemente de si se vacunan o no (6).
Sin embargo, la forma en que se recopilan los datos de la tarjeta amarilla hace difícil extraer conclusiones firmes (6).
Posibles causas de la asociación vacunas-alteraciones menstruales. Sesgos.
Hay varias hipótesis. Algunas de ellas, con mecanismos entrelazados entre sí, podrían explicar la posible asociación entre vacunas y alteraciones menstruales.
La enfermedad, el tratamiento y las vacunas COVID-19 pueden afectar el eje hipotalámico-pituitario-ovárico-endometrial y ser responsable de cambios en la frecuencia, duración, regularidad y/o volumen menstrual (2).
El estrés vivido durante la pandemia (2,5) es un desencadenante para el hipogonadismo hipotalámico que deriva en una menstruación infrecuente o ausente.
La modificación en los estilos de vida (ejercicio físico, consumo de alcohol y dieta) y el aumento de peso consecuente podrían alterar el ciclo menstrual (2).
Además, la infección por SARS-CoV-2 puede hipotéticamente afectar a la síntesis de hormonas ováricas y/o la respuesta del endometrio en la menstruación, así como generar disfunción endotelial y de la coagulación.
Recíprocamente, las hormonas reproductivas y/o la etapa del ciclo pueden condicionar el grado de gravedad de la COVID-19. En un estudio de Long COVID liderado por Davis et al. se observó que más de un tercio de las participantes experimentaron recaídas de los síntomas antes o durante la menstruación (2).
El mecanismo por el cual la vacuna puede alterar el ciclo menstrual sigue sin confirmarse. Ya ha sido constatado tras las vacunas del VPH y de la influenza (2). Y es que la menstruación continúa siendo un campo poco fértil en investigación.
Los tratamientos de COVID-19 recomendados para los síntomas de COVID-19 incluyen a AINES que afectan a la síntesis de prostaglandinas disminuyendo el dolor y la menstruación. La dexametasona en pacientes hospitalizadas puede afectar el patrón del ciclo menstrual y la pérdida de sangre al actuar sobre el cortisol (2).
Igualmente, la relación entre pandemia COVID-19 y los ciclos menstruales puede ser explicada por varios sesgos.
El sesgo de notificación, cuando las personas controlan su propia salud más exhaustivamente durante la pandemia/enfermedad y, en consecuencia, es más probable que noten las características del ciclo menstrual e informen alteraciones (aparentes) en comparación con la prepandemia/enfermedad.
Los estudios se han basado en muestras pequeñas y seleccionadas y sus hallazgos pueden no ser generalizables a otras poblaciones (es decir, carecen de validez externa) y son muy susceptibles al sesgo de selección, lo que podría afectar a las estimaciones (es decir, carecen de validez interna).
Algunos análisis no distinguen diferentes exposiciones durante la pandemia (es decir, estrategias de mitigación/control, infección/enfermedad, tratamientos, vacunas).
Otra fuente de confusión podría ser el uso de anticonceptivos hormonales, muy frecuente entre las mujeres en edad reproductiva (2) y que ha sido requisito fundamental para participar en muchos ensayos clínicos (1).
Asimismo, destacar que otros mecanismos vinculan al sistema inmune con las hormonas u otros efectos en el endometrio (5).
Conclusiones.
No hay evidencia de que la vacunación contra el COVID tenga un impacto negativo en la menstruación (5,7), la fertilidad (8), el embarazo o el nacimiento (4,6,7), aunque la EMA ha reabierto su estudio recientemente (9).
Si existiera una conexión es probable que fuera el resultado de la respuesta inmunitaria a la vacunación en lugar de un componente específico de la vacuna (5,7). De hecho, el ciclo menstrual puede verse afectado por la activación inmunológica en relación a diversos estímulos, incluida la infección viral: en un estudio alrededor de una cuarta parte de las infectadas con SARS-CoV-2 experimentaron trastornos menstruales (5). Pero también puede ser consecuencia del estrés sufrido durante la pandemia. Las mujeres, principales responsables de actividades de cuidado, tuvieron mayor riesgo de contagio (por ser las cuidadoras dentro de la familia) y de exposición (al representar la primera línea en los servicios sanitarios y sociosanitarios). La refamiliarización en los cuidados supuso un estrés importante en ellas con consecuencias negativas para su salud (10).
Sí sabemos que la menstruación es un resultado de salud muy importante para las mujeres (5,7). Su alteración puede constituir fuente de preocupación, de distinta índole, en función de la etapa del ciclo vital: de miedo al embarazo no deseado o una posible disminución de la fertilidad en jóvenes y de neoplasia en la posmenopausia. Y se baraja la posibilidad de que el temor a cambios en la fertilidad postvacunación pueda condicionar una menor tasa de vacunación en las más jóvenes (2,4,5,6).
Desafortunadamente, las preguntas sobre la menstruación se han excluido de la mayoría de los estudios a gran escala de COVID-19 (incluidos los ensayos de vacunas) (1)(2)(5). En ellos solo observaron los resultados de tipo vida o muerte y no los resultados reproductivos como la menstruación o la fertilidad e incluso los resultados del embarazo (5). Es más, de los 75 ensayos clínicos sobre vacunas COVID de una revisión, solo el 24% presentó los resultados principales desglosados por sexo y únicamente el 13% incluyó alguna discusión sobre las implicaciones de su estudio en hombres y mujeres (9). Por lo tanto, esta resulta ser un área de investigación emergente muy poco estudiada (4).
Solo han pasado 29 años desde que la ley exigió que la investigación financiada por los NIH incluyera a mujeres, y, rara vez, los estudios de nuevas vacunas o medicamentos recopilan datos relacionados con los cambios menstruales. En 2015 el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomendó que los médicos evaluaran el ciclo menstrual como el «quinto signo vital», pero la determinación de los resultados menstruales como parte de los ensayos clínicos sigue siendo extremadamente rara. Y tampoco se ha realizado con las vacunas COVID (6).
Entre las muchas lecciones aprendidas sobre la seguridad de las vacunas en los últimos dos años quizá una de las más importantes es sobre el diseño de estudios futuros (6). En este sentido, los efectos de las intervenciones médicas sobre la menstruación podrían ocupar un lugar importante. Al solicitar activamente información sobre los ciclos menstruales y otros sangrados vaginales en futuros ensayos, incluidos los de vacunas contra el COVID19 (5), sería posible determinar los problemas menstruales, su causa y el impacto en quienes menstrúan y en la sociedad en general y así identificar nuevas estrategias preventivas y terapéuticas. De este modo, conseguiríamos ampliar la mirada en una investigación médica que priorizase la salud de las mujeres (2).
Y es que precisamos estudios diseñados con una metodología adecuada para conocer el efecto de medicamentos y vacunas en el ciclo menstrual.(5)
El uso de parámetros estandarizados es importante para generar datos de investigación sólidos y comparables y evaluar si los cambios menstruales se desvían de lo que se consideraría una variación normal y esperada (2).
Necesitamos minimizar el sesgo de selección y controlar los factores de confusión clave (seleccionados según la exposición y el resultado de interés) y el uso de definiciones estandarizadas de las características del ciclo menstrual y COVID-19/COVID prolongado (2).
La pandemia ha resaltado el interés en estudiar cómo los factores ambientales externos pueden influir en el ciclo menstrual y cómo éste puede interactuar con otros aspectos de la salud de manera bidireccional (2).
La investigación futura debe continuar enfocándose en poblaciones de una variedad de entornos y países. Considerar y describir adecuadamente la situación en la pandemia (por ejemplo, qué restricciones estaban vigentes, por cuánto tiempo, cómo se hicieron cumplir, cumplimiento general, etc), actitudes sociales hacia la menstruación, conciencia sobre la menstruación; salud, disponibilidad y accesibilidad de productos menstruales y servicios de salud. Estos factores proporcionan un contexto social que permite que los hallazgos se interpreten y comparen entre poblaciones (2).
Se esgrime la complejidad en el estudio del ciclo menstrual. Determinar sus características supone todo un desafío. Existe una variación normal en cada mujer a lo largo de la vida y, entre mujeres, según antecedentes de fertilidad, paridad, índice de masa corporal (IMC) y ejercicio. Además, el volumen, el dolor y los síntomas del síndrome premenstrual son subjetivos y los datos se recopilan mediante autoinforme (2).
Una complejidad que no debería servir de excusa para obviar su estudio, como tampoco hemos evitado otras preguntas de investigación nada sencillas que han ido surgiendo a lo largo de nuestra historia y han encontrado su respuesta.
Este texto surge casi exclusivamente a partir de las referencias bibliográficas de https://www.nogracias.org/2022/03/16/ciclo-menstrual-efecto-adverso-de-vacunas-covid-19-por-mercedes-perez-fernandez-y-juan-gervas/
Gracias, Mercedes y Juan
Ana Dosio Revenga es médica de familia. Forma parte del Grupo de Inequidades de Osatzen.
2 https://academic.oup.com/ije/advance-article/doi/10.1093/ije/dyab239/6447179?login=false
3 https://www.vox.com/22935125/covid-vaccine-trials-menstrual-cycle-period-changes-fertility-myths
4 https://www.lareb.nl/media/uoneih5z/signals_2021_menstrual_disorders-and-pos tmenopausal_bleeding-and-covid-19-vaccines.pdf
5 https://www.bu.edu/articles/2022/do-covid-vaccines-affect-menstrual-cycle/
6 https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2211
8 https://www.mdpi.com/2076-393X/9/11/1322
9 https://www.politico.eu/article/ema-investigates-reports-of-menstrual-problems-linked-to-vaccines/