En la tercera entrada de esta serie sobre epistemología de la práctica clínica comentábamos que era necesario tener una perspectiva histórica para entender el momento actual del razonamiento clínico, desequilibrado hacia la teoría (conocimiento experimental, epidemiológico o mecanicístico). El razonamiento clínico implica siempre un proceso inferencial para tomar decisiones diagnósticas, terapéuticas o comprender un proceso de enfermedad en un paciente concreto.
En un debate en tuitter, ante mi afirmación en la segunda entrada de esta serie, “Pequeña historia del razonamiento clínico”, que los médicos hipocráticos tenían un razonamiento clínico más equilibrado, el Profesor Miguel Marcos me señalaba que lo/as médico/as contemporáneo/as toman mejor las decisiones clínicas que los hipocráticos porque es más probable que acierten. Escribía:
“No, los “médicos hipocráticos” no tenían más inteligencia clínica que los actuales”
“Una de las principales aportaciones de la evidencia es poner sobre la mesa que hay decisiones médicas más correctas que otras y da herramientas para ello. No podemos volver atrás en ese punto, con todos los matices y ajustes que queramos o podamos”
Posteriormente, hubo otro intercambio de opiniones cuando el Profesor Marcos defendía que la medicina clínica es una ciencia. En mi opinión la medicina clínica es una práctica que utiliza el conocimiento científico, pero su lógica y el contrato ético con el paciente son distintos.
En las siguientes líneas intentaré explicar por qué defiendo que la calidad del razonamiento clínico o, dicho de otro modo, la pericia (expertise en inglés), es una operación intelectual que no depende de la calidad de las evidencias y por qué la medicina clínica no es una ciencia.
Para desarrollar estos argumentos recurriré no tanto a las disquisiciones epistemológicas sino a la evidencia empírica, es decir, a los estudios científicos experimentales sobre razonamiento clínico y desempeño experto existentes.
Seguramente es fácil que el Profesor Marcos comparta conmigo que las evidencias están determinadas históricamente; las actuales son muy distintas a las que se consideraban evidencias hace 2500 años en Grecia o a las de lo/as médico/as de tan solo hace 50 años y, por supuesto, las evidencias que tenemos ahora serán diferentes a las de dentro de 100 años. Por tanto, el desempeño experto en cada época histórica gestiona evidencias diferentes. Por eso, no se trata de comparar calidad de evidencias (obviamente mejor las actuales que las de los hipocráticos y peor las actuales que las de los médicos del futuro) sino de cómo las utilizan en cada época los médicos clínicos.
Como he dicho, el médico hipocrático le daba menos importancia a las evidencias que el actual, es decir, trataba más al enfermo que a las enfermedades. Esto, desde mi punto de vista, en medicina clínica, supone un tipo de razonamiento superior al que prevalece hoy en día y que otorga más importancia a las enfermedades, a las evidencias, a la teoría. Ello es debido a que tender a buscar soluciones generales, estandarizadas o basadas fundamentalmente en las evidencias para solucionar los problemas de los pacientes que son siempre complejos, inestables, inciertos, únicos y conflictivos suele conducir a peores resultados (serían ejemplos problemas como el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, la ineficiencia del sistema, con cada vez más gasto sin mejoras relevantes en la salud poblacional, aspectos relacionados con la seguridad, la mala calibración del conocimiento por parte de los profesionales o la mejorable atención a los enfermos crónicos y al final de la vida). Esta es mi hipótesis. Veamos si puedo justificarla.
Dicho esto, la pregunta sería: ¿Es la pericia médica dependiente del conocimiento? La respuesta es, por supuesto. La pericia es un constructo que se puede definir de forma absoluta, cuando son los pares quienes la valoran, o relativa, cuando se compara desempeño de expertos y novatos. El conocimiento, sin duda, es parte sustancial de la pericia de lo/as médico/as actuales como lo ha sido de la pericia de los médicos precedentes a lo largo de la historia.
¿Significa esto que ante dos médico/as con el mismo conocimiento debemos esperar el mismo desempeño? Los estudios empíricos y la experiencia personal de cualquier profesional con familiares o con uno mismo cuando busca a determinado/as compañero/as, señalan que no es así. Es decir, la cantidad de conocimiento es una condición necesaria pero no es suficiente para garantizar el desempeño experto. ¿Es la experiencia entonces la que determina la pericia? Por supuesto, mayor experiencia suele relacionarse con mejor desempeño, pero, de nuevo, no necesariamente más experiencia supone mejor desempeño. Entonces, si dos médico/as con la misma experiencia y el mismo conocimiento no obtienen necesariamente los mismos resultados ¿Dónde está la particularidad del desempeño experto? Pues esa particularidad está en la calidad del razonamiento clínico.
En el libro “The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance” publicado en 2006, en su capítulo 2 titulado “Two Approaches to the Study of Experts´ Characteristics”, de Michelene Chi (del Learning Research and Development Center de la Universidad de Pittsburgh), nos señala la autora las diferencias encontradas por la investigación empírica entre expertos y menos expertos. He categorizado esas diferencias en tres apartados:
a. Aspectos cualitativos del razonamiento:
(1) Los expertos analizan los casos de forma cualitativa, desarrollando una representación del problema más amplia que los menos expertos. La amplitud y no la focalización, mejora el desempeño. En psicología cognitiva, a las unidades perceptuales o memorísticas que relacionan un número de elementos más sencillos (síntomas, signos y datos analíticos, por ejemplo) y que activan respuestas rápidas se les denomina chunks. Los expertos tienen chunks más amplios que los novatos o que los médicos menos expertos.
(2) Los expertos detectan y reconocen más y mejor que los menos expertos características específicas de las situaciones (se denomina en psicología cognitiva deep structure)
(3) Los expertos son más oportunísticos que los menos expertos: Hacen uso de fuentes de información más amplias cuando afrontan un caso y tienen capacidad para activar más recursos que los menos expertos.
b. Aspectos metacognitivos del razonamiento:
(4) Los expertos son capaces de monitorizar su desempeño “sobre la marcha” y reconocer las dificultades diferenciales que tienen los casos más complejos o difíciles, algo que los menos expertos no realizan
(5) Los expertos dedican menos esfuerzo cognitivo a gestionar el conocimiento teórico para dedicarlo preferentemente a las funciones de control del desempeño
c. Aspectos estratégicos del razonamiento:
(6) Los expertos eligen mejor las estrategias para la toma de decisiones con los casos que los menos expertos. Los clínicos expertos suelen trabajar hacia delante (forward-working), desde los datos clínicos del caso concreto (data-driven) hacia la acción, con mínimas restricciones teóricas. Los novatos, por el contrario, van de atrás hacía delante (back-ward chaining), desde la hipótesis diagnóstica hacia el caso concreto (hypothesis-driven) con más limitaciones teóricas y el riesgo de cerrar prematuramente el caso debido al sesgo de confirmación.
Como vemos, la calidad del razonamiento clínico, la expertise o pericia, ante un mismo conocimiento (cuyo contenido está determinado históricamente, recordamos) y experiencia, depende de aspectos cualitativos, metacognitivos y estratégicos del razonamiento clínico.
Con estos datos, desde mi punto de vista, el enfoque hipocrático de la práctica clínica, con una perspectiva más centrada en los enfermos que en la enfermedad, utilizaba un razonamiento clínico más adecuado que el actual para abordar los retos de la atención a los pacientes concretos. En la entrada “Pequeña historia del razonamiento clínico” veíamos como, según los historiadores de la medicina, los médicos hipocráticos:
- Escuchaban realmente al enfermo: de hecho, no separaban entre síntomas y signos. La percepción del enfermo, lo que contaba, tenía la misma categoría, para el médico hipocrático, en términos de objetividad, que el signo físico y que el conocimiento teórico. Esta valoración del síntoma subjetivo como fuente de información fiable y valorable, lo que conocemos como dolencia (illness), fue perdiendo su categoría como dato factual según se iban objetivando las enfermedades (disease) a través de hallazgos comprobables científicamente como los anatomo-clínicos, los fisiopatológicos, los microbiológicos o los derivados de las pruebas complementarias. Es decir, la objetivación de la enfermedad que ha traído el conocimiento científico ha relegado la dolencia, los síntomas subjetivos y, también, los signos físicos por carecer de base científica. Esto no parece casual.
Feinstein, que puso los cimientos de la MBE con su Clinimetría (1984), acusó a este movimiento de no haber desarrollado el estudio científico de los síntomas y signos -favoreciendo los datos paraclínicos objetivos de las pruebas complementarias- y de ignorar los aspectos contextuales (vivienda, contacto con la naturaleza, redes sociales, aspectos laborales…) y relacionados con las características diferenciales de los enfermos (edad, pluripatología, sexo, educación, etc..) perdiendo, al privilegiar el estudio de pacientes medios, la aplicabilidad o validez externa de los experimentos. Se optó por el rigor en lugar de por la relevancia en las bases conceptuales de la MBE.
La valoración de los síntomas y signos, así como de las narraciones de los enfermos, la historia clínica, que incluye la exploración física, es cada vez más relevante para los enfermos. El fácil acceso a las pruebas complementarias hace que un buen enfoque inicial pueda evitar baterías de pruebas diagnósticas que, obviando el costo, pueden ser potencialmente dañinas (efectos adversos), generar información redundante (que puede crear una falsa seguridad cerrando el diagnóstico prematuramente) o con datos no esperados que confundan.
Los síntomas siguen siendo el principal reto clínico al que deben enfrentarse lo/as médicos cada día; en atención primaria, lo/as médico/as de familia consideran que la mitad de los síntomas que presentan los pacientes en sus consultas no derivarán en posteriores enfermedades, pero separar “grano de la paja” sigue siendo muy difícil. Es difícil porque cada vez, paradójicamente, a pesar de los enormes avances médicos, somos menos capaces de categorizar mediante un diagnóstico lo que le pasa a los enfermos. Los Medically Unexplained Symptoms (MUS) son cada vez más prevalentes en las consultas: representan aproximadamente el 45% de todas las atenciones de medicina general y el 20% de las nuevas consultas en atención primaria; en atención hospitalaria representan entre el 20% y el 25% de todos los pacientes. Desde Syndeham, que construyó su nosografía a partir de los fenómenos constantes de las enfermedades, la medicina ha expulsado de su lógica clínica los casos raros, aquellos que no encajan con el conocimiento teórico y, desde luego, la insatisfacción de los enfermos que no se sienten validados por una medicina demasiado apegada a las categorías nosológicas es obvia en los pacientes con MUS.
Ciertamente, el enfoque hipocrático no hubiera tenido que inventar el concepto de MUS simplemente porque la realidad empírica era la que contaban los enfermos no la que describía la teoría. Este es uno de los motivos por lo que afirmo que los hipocráticos tenían procesos de pensamiento clínico más sofisticados que los médicos actuales: aceptaban como valiosas fuentes de información más variadas en sus procesos de razonamiento, procedentes tanto del relato de los síntomas como del conocimiento del contexto, corriendo, en mi opinión, menos riesgos a la hora de teorizar sobre causas y tratamientos.
- Los hipocráticos huían de la teoría. Influidos por los escépticos, tanto de la escuela de Pirrón como la de los llamados Académicos, pensaban que los enfermos eran siempre únicos y no era posible hacer ciencia con la clínica: demasiada incertidumbre. Como no nos cansamos de repetir, los casos son siempre complejos, inestables, inciertos, únicos y conflictivos. Han y col establecieron otra taxonomía de la incertidumbre médica hace unos años que estructuraban en tres ámbitos:
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- Incertidumbre relacionada con la “fuente” (source): la que (a) introduce la propia probabilidad o riesgo, la que (b) está relacionada con la credibilidad/fiabilidad de las evidencias (ambiguity) y (c) la que tiene que ver con la complejidad o dificultad para establecer relaciones de causalidad y pronóstico (complexity). Esta incertidumbre no es cuantificable.
- Incertidumbre relacionada con aspectos sustantivos (substantive issues) como (a) el conocimiento científico, siempre incompleto, sobre la enfermedad; (b) incertidumbre relacionada con la organización de los cuidados y el funcionamiento del sistema de salud y su efecto sobre los resultados, y (c) incertidumbre sobre las consecuencias de las intervenciones en los aspectos personales y existenciales de los enfermos.
- El tercer ámbito de la incertidumbre sería el que los autores llaman locus. La incertidumbre sobre cómo se enfrentan los profesionales y los pacientes a la incertidumbre una vez que son conocidos los sesgos cognitivos que la evaluación de las situaciones prácticas genera.
Existe, por tanto, una enorme incertidumbre agregada en todo el proceso de razonamiento clínico que hace muy comprensible los recelos de los médicos hipocráticos por dar demasiado peso a los elementos teóricos en el proceso de toma de decisiones. De nuevo, en mi opinión, los escépticos hipocráticos, al centrarse en la realidad empírica de los enfermos y no tanto en las evidencias teóricas, tenían procesos intelectuales más coherentes con la incertidumbre agregada que, inevitablemente, se nos impone durante la práctica clínica.
Por tanto, los médicos hipocráticos tendrían un razonamiento clínico más equilibrado que los contemporáneos, al contar con una mayor amplitud al enfocar los casos y reconocer como valiosas fuentes de conocimiento empírico, hoy en día menos valoradas, como los síntomas, los signos y las explicaciones causales de los enfermos. Pero, también, previsiblemente, su poca tendencia a la teorización hace plausible pensar que su estrategia diagnóstica sería con más frecuencia de adelante a atrás (data-driven) más que de atrás adelante (hypothesis-driven), otra característica que Michelene Chi vincula con la pericia.
La idea de que la medicina clínica es una ciencia acompaña algunas visiones sobre la pericia como hemos visto en el debate en tuitter. ¿Es la medicina clínica una ciencia? En mi opinión, no. La medicina clínica es una práctica que utiliza conocimiento científico y técnico, pero no exclusivamente. Además, su objetivo no es generar conocimiento (general) sino ayudar al paciente (particular). En una referencia que aportó el Profesor Marcos durante el debate en tuitter, compartía un texto del Dr Federico J. C-Soriguer Escofet que es un clínico e investigador con mucha experiencia (ex Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Carlos Haya) y, además ex director científico del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). El Dr. C-Soriguer en el artículo titulado precisamente ¿Es la medicina clínica una ciencia? defiende que la lógica del razonamiento clínico es la misma que la lógica del razonamiento científico:
“la lógica clínica, ya al menos desde el siglo XIX, fue, mal que le pese a muchos, una lógica científica”
En mi opinión, el Dr C-Soriguer mezcla conceptos. Que lo/as médico/as moderno/as comenzáramos a gestionar conocimiento científico empírico o experimental, diferente del conocimiento fundamentalmente especulativo (no tanto en cirugía, por ejemplo) de antes del siglo XVI-XVII, no significa que la clínica médica sea una ciencia. De igual modo: que los médico/as clínico/as puedan/deban hacer investigación clínica no significa que la medicina clínica sea una ciencia. La lógica de la investigación científica es diferente a la lógica clínica, como luego veremos. Más adelante el Dr. C-Soringuer parece contraponer medicina como ciencia a medicina como arte:
“Pero, hoy ya a nadie en su sano juicio se le ocurriría considerara la clínica como un arte, idea que, justificada en algún momento, concedía la medicina un estatuto inefable, junto a una gran impunidad moral y jurídica”
Muy de acuerdo. La medicina clínica no es un arte. Tipificar la medicina clínica como arte es desconocer, para empezar, la obra seminal de Alvan Feisntein “Clinical Judgment” (1967) cuyo objetivo explicito era “disipar la místitica que rodea al juicio clínico para hacerlo transparente y enseñable”. Todos los avances de la psicología cognitiva y la epistemología de la práctica describen lo que antes llamábamos “arte” porque, simplemente, carecíamos de estas herramientas conceptuales y empíricas. No, la medicina clínica no es un arte, pero tampoco es una ciencia.
En un texto accesible “Thinking and reasoning in medicine” los autores explican cómo ha cambiado, gracias a los estudios empíricos, la visión del razonamiento clínico y su importante diferencia con el razonamiento científico:
“La visión tradicional del razonamiento médico ha consistido en tratar el diagnóstico de forma similar a la tarea del científico cuando realiza un descubrimiento o participa en una experimentación científica. Coherente con esta visión de la ciencia, se asumía que la inferencia diagnóstica seguía un proceso hipotético-deductivo para llegar a conclusiones mediante la comprobación de las hipótesis mediante pruebas clínicas. … Sin embargo, este enfoque del razonamiento médico como hipotético-deductivo ha sido cuestionado desde varios puntos de vista: la investigación empírica y el discurso filosófico”
El artículo es muy jugoso y recomiendo su lectura detallada, pero, sobre todo en relación con esta reflexión sobre si la medicina clínica es una ciencia, como defienden los Drs. Marcos y C-Soriguer, destacaría el siguiente argumento. Los autores explican que disciplinas científicas como la física, la química y algunos subcampos de la biología están organizadas horizontalmente: se caracterizan por la construcción de relaciones causales entre conceptos y por la aplicación de principios generales a instancias específicas:
“Con esto se quiere decir que dichos campos científicos están organizados de manera hipotético-deductiva, donde los enunciados particulares se generan a partir de enunciados generales, y donde la causalidad juega un papel importante. Este tipo de razonamiento, en el que se conecta un concepto con otro formando redes causales, se ha denominado razonamiento horizontal” (énfasis nuestro)
Por el contrario, en medicina clínica el razonamiento causal no desempeña un papel tan importante y sería, más que horizontal, un razonamiento vertical. Este tipo de razonamiento -y ¡volvemos a los casos!- recurriría a la analogía, operación intelectual que compara pacientes buscando semejanzas entre casos clínicos parecidos a los que, en psicología del razonamiento, se denomina, en general, “ejemplares”:
“el paciente se considera un ejemplar al que se aplican generalizaciones basadas en múltiples modelos superpuestos a partir de enfermedades y de pacientes similares”
Como explican las autoras:
“Quizá el ámbito médico sea demasiado desordenado para permitir su partición ordenada y el uso deductivo de estrategias de razonamiento”
Es interesante la definición del escenario clínico como desordenado. Donald Shön, autor del libro “El profesional reflexivo: Cómo piensan los profesionales cuando actúan” señala las diferencias entre el pensamiento científico y el pensamiento reflexivo que vincula a la idea de práctica. Shön señala cómo la práctica reflexiva cuando se enfrenta a un caso empieza por el encuadre del problema:
“Proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”
Los casos clínicos requieren que los profesionales construyan un marco para la acción partiendo de materiales que suelen ser confusos, inciertos, mal definidos, desordenados, en suma. Sin un encuadre del problema no es posible ninguna solución. El proceso de encuadre nunca es técnico, no lo pueden dar las evidencias. Los conflictos entre fines cuando abordamos un caso clínico no tienen solución científica. Los fines pueden ser muy diferentes y cambiar a lo largo de la evolución: ¿mejorar un parámetro fisiológico? ¿evitar la pérdida de funcionalidad? ¿aliviar el sufrimiento? Y las probabilidades que se asumen en la consecución de cada uno de estos fines no son cuantificables. Riesgos y fines son elementos en continua reformulación/construcción durante la atención de los pacientes.
Shön, en un párrafo especialmente clarividente, en mi opinión, describe muy adecuadamente cómo sería una conversación reflexiva del profesional con su “cliente” (paciente en nuestro caso) para, entre ambos, buscar soluciones a los problemas clínicos, siempre complejos, inestables, inciertos, únicos y conflictivos:
“Exactamente como la práctica reflexiva adopta la forma de una conversación reflexiva con la situación, la relación del profesional reflexivo con su paciente adopta la forma de una conversación literalmente reflexiva. Aquí, el profesional reconoce que su pericia técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus pacientes tanto como a sí mismo la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tener para su paciente significados diferentes a los que él pretende que tengan y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles a su paciente sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita a menudo reflexionar de nuevo sobre lo que sabe… (El profesional reconoce) que la pericia de uno es un modo de considerar algo que se construyó una vez y puede ser vuelto a construir y se da la facilidad y la competencia para explorar su significado en la experiencia del paciente. El profesional reflexivo trata de descubrir los límites de su conocimiento técnico a través de su conversación con el paciente” (p 260)
Este enfoque poco tiene que ver con el pensamiento científico que tiene un marco lógico y ético diferente. Desde luego, los médicos necesitamos las evidencias, pero le hemos dado un valor decisional que no tienen y hemos acabado, al confundir rigor con relevancia, aplicándolas a la atención clínica con una falta de sensibilidad epistémica desoladora. ¿Cómo podrían integrarse las evidencias en procesos de toma de decisiones más equilibrados, más centrados en los casos clínicos? Esa será otra entrada
Acabo con dos citas de mi admirada Kathryn Montgomery:
Como aprendiz de escéptico, ya sabéis, lo más sano es siempre acabar con el «Qué se yo» del maestro Michel Montaigne
Abel Novoa es médico de familia
PD: Gracias al Profesor Miguel Marcos por su perseverancia y perspicacia. Los debates con él, a pesar de la limitación del formato tuitter, son siempre exigentes y apasionados. Esta entrada no pretende cerrar un tema que desde luego es complejo y permanece abierto gracias, entre otras cosas, a algunas de las percepciones que el Dr. Marcos expuso brillantemente antes y durante nuestro intercambio de opiniones.
Esta es la cuarta entrada de la serie «epistemología de la práctica clínica. Las tres anteriores, en orden son: