En la primera entrada nos preguntábamos cómo introducir el enfoque de los determinantes sociales en la atención clínica y advertíamos que un extremo podría ser una especie de activismo médico que, sin duda, solo generaría confrontación política en la profesión, debilitando la estrategia en el medio largo plazo. Desde luego nos parecía muy bien la divulgación de las evidencias y las reformas de mejora de la organización sanitaria para adaptarla a las necesidades de grupos desfavorecidos o especialmente afectados por las condiciones sociales o ambientales. Pero esas acciones no son clínicas.
En la segunda entrada observábamos cómo algunas resistencias a introducir en la clínica el enfoque de los determinantes pueden proceder del modelo biomédico y su concepción de salud como ausencia de enfermedad. De hecho, Rawls, el gran teórico de la justicia, nunca asumió que la salud estuviera influida por factores sociales sino solo por los biológicos y los relacionados con el propio y autónomo comportamiento, cuya distribución era hazarosa o dependiente del libre albedrío. Eso implicaba que en su teoría de la justicia se justificaba una atención sanitaria pública de mínimos para compensar la mala suerte de sufrir una enfermedad pero en ningún caso la salud se convertía en un derecho (al ser su distribución fruto del azar) y, por tanto, objetivo de las políticas destinadas a proteger derechos fundamentales como la libertad, la propiedad o la vida.
Esta perspectiva del más social de los filósofos norteamericanos es llevada al extremo por parte de pensadores más a la derecha del espectro político que consideran que la enfermedad es un asunto estrictamente individual, responsabilidad de cada persona. Esas teorías, que parecen pura retórica filosófica, tienen consecuencias prácticas y son la razón de que en EE.UU no exista un sistema sanitario público universal. El reduccionista modelo biomédico ha dejado sin sanidad universal a los norteamericanos porque es una coartada perfecta para las perspectivas neoliberales: nada más personal que los procesos fisiológicos, las alteraciones moleculares o las decisiones individuales sobre cómo vivir.
Sin embargo, con posiciones más matizadas -como ocurre con los fundamentos filosóficos del estado del bienestar europeo donde se justifica un sistema público sanitario- asumir el modelo biomédico y el concepto de salud como ausencia de enfermedad también está ya generando grandes distorsiones. La Constitución Española en su artículo 43, por ejemplo, no reconoce la existencia de un derecho a la salud sino a la «protección de la salud», entendida como ausencia de enfermedad ya que habla de «medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios» para su atención. Obviamente con una concepción de salud de orientación biomédica, donde se entiende ésta solo como ausencia de enfermedad, la salud no puede ser un derecho fundamental. Sería absurdo que nadie reclamara que se estaban vulnerando sus derechos básicos por sufrir un infarto. Pero ¿por qué digo que existen distorsiones?
Por tres razones:
- Un sistema orientado a la enfermedad es incapaz de actuar sensatamente con las personas que tienen muchas enfermedades. En la actualidad las personas con pluripatología son víctimas de un enfoque donde la única manera de obtener salud es atendiendo la enfermedad. Fenómenos como la polifarmacia o los eventos adversos vinculados a la atención médica, que afectan especialmente a las personas mayores pluripatológicas, son una consecuencia de esta visión reduccionista
- Un sistema orientado a la enfermedad genera incentivos muy poderosos para que los muchos intereses implicados (desde las especialidades médicas definidas por tipos de enfermedades hasta la industria farmacéutica y tecnológica centradas en intervenciones específicas de enfermedad) busquen enfermedades como base de su poder profesional o económico, generando fenómenos regresivos como la triada sobre (sobre-diagnóstico, sobre-tratamiento y sobre-test) o el de invención-exageración de enfermedades.
- Un sistema orientado a la enfermedad no sabe qué hacer con los síntomas sin daño (cefaleas, lumbalgias, astenias, mareos, problemas digestivos, focalidades neurológicas sin explicación, dolores osteomusculares y articulares, etc..) ni con los malestares emocionales de origen relacional o social si no los convierte en enfermedades, medicalizándolas, diagnosticándolas (con etiquetas con falsa apariencia de biológicas como SIBO, colon irritable, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, síndrome depresivo, trastorno por ansiedad, SDAH, etc..) y tratándolas con fármacos.
Esta orientación del sistema sanitario a la enfermedad lo está haciendo insostenible económicamente pero sobre todo socialmente ya que se justifican exitosamente enfoques destinados a privatizar la atención sanitaria, se hipertrofian dispositivos asistenciales dirigidos a la atención de esta avalancha imparable de enfermedades (la atención hospitalaria y especializada focal) mientras se relegan otros dispositivos con mayor capacidad para generar salud en el sentido complejo que vamos a defender ahora, y, finalmente, se limitan los presupuestos destinados a financiar políticas de salud no sanitarias, es decir, centradas en los determinantes sociales porque no hay demanda social, política o profesional semejante a la que existe para financiar la atención sanitaria y, el coste oportunidad deja sin presupuestos estas áreas. Y todo esto, que ya es grave, mientras seguimos haciendo más y más daño a las personas.
Este es el nudo gordiano (recuerdo que nudo gordiano se refiere a «una dificultad que no se puede resolver, a un obstáculo difícil de salvar o de difícil solución o desenlace, en especial cuando esta situación solo admite soluciones creativas o propias del pensamiento lateral»). Es decir, el difícil obstáculo que representa el modelo biomédico y su verosimilitud empírica, requiere ser superado con una solución creativa, con una innovación conceptual que incluya cuatro urgencias:
1- Es urgente tener una definición de salud distinta a la defendida hasta ahora como ausencia de enfermedad
2- Es urgente contar con una teoría científica que pueda asumir una causalidad de arriba (lo ambiental, social y relacional) abajo (lo fisiológico, genético y molecular) asumiendo, por supuesto, los muchos hallazgos del modelo biomédico y su causalidad de abajo-arriba
3- Es urgente incorporar estos hallazgos a una teoría de la justicia donde la atención a la salud sea un derecho fundamental que vaya más allá de la prevención, atención y paliación de la enfermedad
4- Es urgente pensar qué tipo de sistema sanitario responde a los nuevos principios descritos
PRIMERA URGENCIA: UNA NUEVA DEFINICIÓN DE SALUD
En la segunda entrada comentábamos cómo en los primeros años 70 Christopher Boorse publicó una serie de cuatro artículos en respuesta a las críticas al modelo biomédico reduccionista que había «explotado» en las tres décadas posteriores a la II Guerra Mundial. Se recogía la fruta madura de la revolución científica en medicina sembrada en los dos siglos anteriores. Boors buscaba una definición objetiva, científica, de salud que fuera alternativa a las nuevas perspectivas críticas que defendían una definición socialmente construida (por ejemplo, Illich, Szasz o Engel parcialmente) y se basó en dos principios: adecuado funcionamiento de la especie y distribución normal estadística:
«Una enfermedad es un tipo de estado interno que supone una alteración de la capacidad funcional normal, es decir, una reducción de una o más capacidades funcionales por debajo de la eficiencia típica»
En su libro «Health Justice: An Argument from the Capabilities Approach», Sridhar Venkatapuram dedica un gran espacio a criticar esta definición. Quedémonos con que Boorse puede, con más limitaciones filosóficas que prácticas, haber conseguido definir algunas enfermedades orgánicas pero está lejos de haber hallado una definición de salud.
Lennart Nordenfelt, filósofo sueco, desarrolló una teoría alternativa de la salud como ausencia de enfermedad en 1987 en parte como contestación a Boorse. Se refiere a su teoría de la salud como una teoría del «bienestar» porque, escribe, «caracterizar a un ser humano en términos de salud o enfermedad es describir un aspecto del “estado” de este ser humano, lo que a menudo llamamos su “estado de bienestar”. Y también la define como una teoría «holística» (prefiero el término «complejo» por algunas connotaciones del término holístico que no puedo explicar ahora) porque en lugar de empezar el análisis dentro del cuerpo, con una parte o un proceso biológico como hace el modelo biomédico y su derivada la definición bioestadística de salud de Boorse, su concepción de la salud pretende reflejar a la persona en su totalidad, la calidad global de las capacidades de una persona para interactuar con su entorno y alcanzar sus objetivos vitales.
El punto de partida del análisis de Nordenfelt es la idea común de que la falta de salud implica dolor y discapacidad. Elige la «discapacidad» como concepto principal para construir su definición de salud y no dolor porque razona, acertadamente, que no todo dolor origina falta de salud (hay dolores sanos como los que nos avisan de una lesión).
Hace un juego linguistico con el término discapacidad. Escribe:
«La discapacidad es una noción negativa que presupone el contenido semántico de su contrario positivo, la capacidad. Esto otorga al análisis de la capacidad un lugar primordial en mi teoría de la salud»
Si discapacidad es «no salud» o falta de salud, capacidad es salud. Y se pregunta: ¿qué debería poder hacer una persona sana? Al reflexionar sobre las capacidades que debe tener una persona sana o las acciones que debe ser capaz de realizar, Nordenfelt utiliza la idea de «objetivos vitales». Es decir, una persona sana, es aquella con capacidad para obtener unos objetivos vitales.
Ya podemos hacer algún comentario.
1- Obviamente muchas veces esa capacidad se pierde por causa de una enfermedad y la mejor manera de restaurar la salud es curar la enfermedad; pero el concepto de capacidad y, por tanto de salud, es mucho más amplio.
2- Puede haber personas no sanas sin enfermedades (por ejemplo, los síntomas sin daño o los malestares emocionales, que ya hemos comentado, son capaces de limitar gravemente la capacidad de las personas) y, al contrario, puede haber personas sanas con enfermedades, es decir, personas que a pesar de la enfermedad mantienen capacidad para obtener objetivos vitales (cuántos pacientes crónicos tenemos que son un ejemplo de vitalidad y vida productiva).
3- Nordenfelt no quiere decir que la salud sea obtener determinados niveles de consecución de objetivos vitales sino que la salud es la capacidad para lograrlos. Es decir, algunas personas lograrán unos niveles de cumplimiento de objetivos vitales y otras personas otros. Lo importante es que todas esas personas han tenido igual capacidad para intentar obtener salud aunque finalmente el nivel de objetivos vitales logrados no sea el mismo. Esto es importante. Sridhar Venkatapuram lo explica así:
«Aunque la salud es tener la capacidad de alcanzar objetivos vitales, no estar sano no se refleja en la no consecución de los objetivos vitales. La no salud no es la falta de consecución de un objetivo, sino la falta de capacidad (capability) para producir la habilidad (ability) de consecución del objetivo»
Y pone el siguiente ejemplo. No se está sano cuando no existe o se dificulta la capacidad de adquirir, aprender o realizar una nutrición adecuada. Si actualmente no estoy bien alimentado y soy obeso pero podría llegar a estarlo porque tengo esa capacidad (en forma de recursos materiales, aprendizaje o posibilidad de vivir en un contexto no obesigénico), sigo estando sano. La persona obesa no tiene el derecho a tener un peso adecuado sino a tener la capacidad para conseguirlo. Así que una persona que ayuna voluntariamente o que está obesa teniendo las capacidades (materiales, personales y contextuales) para no estarlo está sana independientemente de su peso. Estas personas se vuelve insanas o no están sanas cuando ya no pueden tener la posibilidad práctica de lograr una nutrición adecuada. Todo es una cuestión de grados. Como sabemos, en el actual contexto obesogénico es difícil poder decir que hay obesos voluntarios, por tanto sanos. Pero, al menos teóricamente, sería posible.
Pero ¿qué objetivos vitales debemos ser capaces de conseguir? Esta es una de las debilidades de esta teoría. Nordenfelt define objetivos vitales como aquellas actividades que constituyen los proyectos humanos más importantes o fundacionales, y conforman una vida humana mínimamente decente, considerando el contexto social o histórico.
Para Venkatapuram «un concepto de salud tiene que ser mucho más explícito públicamente sobre estos objetivos vitales, y organizar los acuerdos sociales». Este enfoque permite que en determinados contextos sociales o históricos el concepto de salud pueda ser muy enfermo; es demasiado relativista. Y continua:
«Queremos una concepción de la salud humana que nos ayude a determinar un entorno adecuado en lugar de dejar que el entorno social y físico determine lo que constituye la salud.. Queremos una concepción de la salud que esté informada por las condiciones y prácticas locales, pero no totalmente determinada por ellas»
Venkatapuram tiene una intuición genial y relaciona el concepto de salud de Nordenfelt con las capacidades básicas que estableció la filósofa Martha Nussbaum. Los objetivos vitales que las personas deben ser capaces de alcanzar para decir que tienen una vida digna son diez: (1) ser capaz de vivir una esperanza de vida normal; (2) tener buena salud; (3) mantener la integridad corporal; (4) ser capaz de usar los sentidos, la imaginación y pensar; (5) tener emociones y vínculos afectivos; (6) poseer una razón práctica para formarse una concepción del bien; (7) tener afiliaciones sociales que sean significativas y respetuosas; (8) expresar preocupación por otras especies; (9) ser capaz de jugar; y (10) tener control sobre el propio entorno material y político.
Estas diez capacidades, como derechos morales que emanan de la dignidad humana de una persona, se convierten en la fuente de los principios políticos de una sociedad pluralista liberal; garantizar que cada miembro alcance un nivel umbral de estas diez capacidades centrales se convierte en un objetivo político primordial.
De alguna manera estamos volviendo a la criticadísima -por ser utópica e inviable se ha dicho- definición de salud de la OMS: «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Nussbaum así lo reconoce. Sin embargo, a ella no le parece utópica ya que está proponiendo tener en cuenta que lo importante es poseer capacidad de conseguirla más que conseguirla.
Esta definición de salud como capacidad de tener salud para poder lograr las funciones vitales básicas de Naussbaum nos aleja de la definición basada en el funcionamiento típico o más frecuente de las partes y procesos biológicos internos y tiene muchas consecuencias:
- La epidemiología que informa la salud pública ya no puede ser solo la medición de la enfermedad y la mortalidad sino que debe ampliarse para estudiar la causalidad y la distribución del conjunto de capacidades y funcionamientos básicos (estudios sobre exclusión social, economía del desarrollo y de la salud). La política sanitaria no se limitará a prevenir y gestionar las enfermedades, sino que se ocupará más ampliamente de proteger, promover y restablecer niveles suficientes de capacidades para lograr funcionamientos. Venkatapuram dedica unas páginas que me parecen gloriosas a la crítica de la epidemiología centrada en la enfermedad y los factores de riesgo individuales y hace un intesantísimo recorrido histórico desde la epidemiología diseñada para la enfermedad infecciosa a la epidemiología social. Define, por ejemplo, los cuatro argumentos que se utilizan para vincular determinantes sociales y salud. Algunos de ellos (los tres primeros), lamentablemente, los seguimos oyendo, al menos en versiones edulcoradas:
- Artefactos estadísticos: correlaciones que no establecen causalidad
- Selección natural: la incapacidad de los pobres para conservar su salud, evitando la muerte prematura y la enfermedad, habla de una biología inferior, débil que es la que les ha conducido a esa situación social
- Explicaciones culturales: es el comportamiento irracional, irresponsable e impulsivo de las clases bajas (alcoholismo, promiscuidad, conductas de riesgo..) lo que incrementa la incidencia y prevalencia de las enfermedades
- Explicaciones materialistas o estructurales: los factores económicos y socio-estructurales determinan la susceptibilidad biológica a la enfermedad igual que la exposición a un tóxico produce envenenamiento
- Las ciencias de la salud tendrían que aportar conocimientos sobre las bases biológicas de las capacidades humanas:
- Enfoques como la complejidad acumulativa (medicina mínimamente impertinente) o la fragilidad, capaces de integrar factores biológicos, sociales, ambientales y psicológicos/interpretativos, cobrarían más relevancia que el centrado en las enfermedades en algunos enfermos como los crónicos y pluripatológicos.
- Perspectivas para abordar la discapacidad como la social (artículo Original cuidados FMC), que asume que la pérdida de funcionalidad no implica la pérdida de autonomía y que los cuidados deben priorizar la preservación de esa autonomía, sustituirían al actual médico-rehabilitador y de cuidados asistenciales sustitutivos.
- La toma de decisiones clínicas no puede estar estandarizada por las evidencias (MBE, GPC) más que en aspectos muy concretos que atienden a la enfermedad sino que necesariamente debe ser individualizada, estar centrada en las personas, porque cada persona, dependiendo de cómo interaccionan sus factores biológicos y de comportamiento con sus circunstancias ambientales, sociales, relacionales y psicológico/interpretativas establecerá su capacidad para tener salud.
Una de las ideas de Venkatapuram que me parecen interesantes es que cree que la salud es una meta-capacidad, la capacidad fundamental para que puedan ejercerse el resto de capacidades («cluster of basic capabilities or abilities to achieve some vital goals»). Asi que definamos salud como capacidad de gozar de buena salud:
«La capacidad de gozar de buena salud es la aptitud de una persona para alcanzar o ejercer un conjunto de capacidades y funcionamientos básicos (definidas por Martha Nussbaum), y cada uno de ellos a un nivel que constituya una vida digna de igual dignidad humana en el mundo moderno»
Primera idea sobre cómo incorporar el enfoque de los determinantes sociales a la clínica: Abandonar la definición de salud como ausencia de enfermedad e incorporar y explorar las implicaciones de aceptar que la salud es una capacidad para poder obtener objetivos vitales valiosos.
SEGUNDA URGENCIA: TEORÍAS CIENTÍFICAS CAPACES DE EXPLICAR CADENAS CAUSALES DE ARRIBA-ABAJO
Venkatapuram repasa en su libro las numerosas evidencias que vinculan deprivación material, desigualdad y factores psicosociales con peor salud. También aquellas que descartan que elementos como los factores genéticos o los comportamientos personales sirvan, por si solos, para explicar el gradiente social de salud.
Hay ya numerosas teorías que están estableciendo cómo funcionan las cadenas de causalidad de arriba-abajo. Por ejemplo la alostasis que explica la regulación predictiva de múltiples procesos fisiológicos gracias a la interacción cuerpo-cerebro. El modelo homeostático mantiene las constantes fisiológicas de forma reactiva y gracias a mecanismos básicos. La alostasis implica al cerebro y su capacidad para interpretar las condiciones ambientales gracias a procesos construidos de aprendizaje y la influencia de los factores ambientales, sociales y relacionales.
Teorías que consideran la salud un sistema adaptativo complejo, las nuevas ciencias de la emoción o modelos como la medicina en red, que abre la puerta a un nuevo holismo post-genómico, tienen gran capacidad explicativa de las cadenas causales que implican fenómenos de orden superior como los ambientales, sociales, relacionales y psicológicos y que acaban repercutiendo en las funciones fisiológicas básicas.
Los parámetros básicos alterados según estas teorías serían muchas veces consecuencia y no causa y, por tanto, las intervenciones tendrían que ser prioritariamente «aguas arriba«.
Venkatapuram lo resume bien:
«Tanto en las sociedades ricas como en las pobres, y en todos los individuos, la influencia relativa de los distintos tipos de factores sobre la salud variará. En algunos lugares, la salud puede verse afectada en gran medida a través de vías psicológicas, mientras que en otros puede ser a través de vías materiales determinadas por un gasto público inadecuado en bienes sociales. En ambos casos, nos interesan las capacidades del individuo para realizar diversas funciones físicas y mentales. Así pues, actuar sobre los ingresos para reducir la desigualdad económica puede ser un medio, en determinados lugares, para influir en las capacidades de los individuos para lograr diversos funcionamientos físicos y mentales. Sin duda, no son los únicos medios, ni necesariamente los mejores en todas partes»
Y finaliza:
«Esta teoría de la causalidad y la distribución de la salud es capaz de dar cuenta de las causas próximas a nivel individual, así como de los determinantes sociales. Dicha teoría unifica una amplia gama de marcos dicotómicos como los utilizados para evaluar las enfermedades infecciosas frente a las crónicas, los determinantes biomédicos frente a los sociales, los perfiles de salud de los países ricos frente a los pobres, los agentes causales próximos frente a los distales, las ciencias naturales frente a las sociales, los niveles individuales frente a los sociales, etcétera»
Las teorías complejas de salud cuentan con un enorme bagaje epidemiológico y experimenntal y ningún médico puede ya ignorarlas cuando toma decisiones clínicas utilizando herramientas como la medicina mínimamente disruptiva, la fragilidad o el afrontamiento activo de las dolencias y el dolor que integran los determinantes ambientales, sociales, psicológicos, relacionales e interpretativos. El enfoque centrado en la enfermedad basado en el modelo biomédico, y la idea de salud como ausencia de enfermedad, puede que haya recogido los principales frutos y seguirá siendo útil para el abordaje de algunas enfermedades (infecciosas, metabólicas, cardiovasculares, algunos pocos cánceres…) y factores de riesgo individuales (especialmente en prevención secundaria) pero hace aguas con la cronicidad y multimorbilidad, las enfermedades pluri-etiológicas, los síntomas sin explicación (bio)médica o los malestares emocionales.
Segunda idea sobre cómo incorporar el enfoque de los determinantes sociales a la clínica: las cadenas de causalidad del modelo biomédico no permiten incorporar factores contextuales a los procesos básicos fisiopatológicos de las enfermedades o a la comprensión de las necesidades en salud de gran parte de los enfermos que se atienden en el sistema sanitario (especialmente atención primaria). Sin un conocimiento de las implicaciones que los modelos complejos incorporan a la comprensión de la salud y la enfermedad no es posible incorporar el enfoque de los determinantes sociales a la toma de decisiones clínicas en igualdad de condiciones a como incorporamos el colesterol, el helicobacter pylori o la resistencia a la insulina. La consideración del nivel educativo, de pobreza o la pertenencia a colectivos vulnerables en los procesos decisionales clínicos no es un asunto ideológico o de sensibilidad humanística sino científico. Ignorarlos en la búsqueda de elementos terapéuticso es mala praxis, como lo es no saber el tratamiento de la pielonefritis por E. coli. Es decir, negar la teoría de los determinantes sociales es anticientífico como lo es afirmar que la vacuna del sarampión produce autismo.
TERCERA URGENCIA: UNA TEORÍA DE LA JUSTICIA QUE RECONOZCA LA SALUD COMO DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL
En la primera entrada vimos como las teorías de la justicia que han abordado la justificación de un sistema público de salud o lo han negado (la enfermedad es azarosa y estrictamente responsabilidad de cada persona y, por tanto, no está justificado que con mis impuestos se financien riesgos o enfermedades de otros) o han aceptado un sistema sanitario centrado en la enfermedad no en la salud.
Pero a la luz de la nueva definición de salud como capacidad de estar sano, siendo además la capacidad básica para desarrollar el resto de capacidades vinculadas a la dignidad individual, y las nuevas teorías científicas complejas que incorporan en la etiología de la mala salud elementos (sociales, ambientales y relacionales) que no tienen una distribución azarosa sino que impactan negativa y desproporcionadamente en colectivos vulnerables y sociedades inequitativas, parece necesario una teoría de la justicia que contemple la salud como derecho humano fundamental.
Salud es una capacidad para alcanzar un conjunto de capacidades y funcionamientos básicos definidas por Martha Nussbaum y que constituyen los pilares de una vida digna. Por tanto, existe un derecho moral a tener capacidad para gozar de buena salud ya que a las personas con capacidades insuficientes se les está negando su igual dignidad humana; no se les da ni se les trata con el mismo respeto lo que se refleja en su falta de capacidades suficientes.
Esta capacidad para gozar de buena salud es fruto de la interacción de factores biológicos, condiciones ambientales, sociales y comportamientos (agencia). Esta noción de agencia incluye además de las decisiones individuales, las «habilidades de conversión», es decir, aquellas que puedan contribuir a convertir las dotaciones materiales (como las ayudas a la dependencia por ejemplo, o asistenciales sanitarias) y las potenciales mejoras de las condiciones externas (por ejemplo, en la vivienda, la precariedad laboral, el medioambiente, la configuración urbana, la educación, etc.) en funcionamientos. Las condiciones materiales, las condiciones externas y las habilidades de conversión necesarias para poder obtener la capacidad para gozar de buena salud se convierten en bienes sociales que deben ser distribuidos igualitariamente si queremos vivir en una sociedad que trata a las personas como sujetos de igual dignidad.
Si la salud entendida como capacidad es un derecho fundamental entonces la atención sanitaria también lo es. Las personas, para ser consideradas de igual dignidad, necesitan poder tener la misma capacidad para estar saludable. El sistema sanitario se convierte en un instrumento fundamental en una sociedad que quiere llamarse justa, pero no cualquier tipo de sistema sanitario.
Tercera idea sobre cómo incorporar el enfoque de los determinantes sociales a la clínica: la atención a la salud, entendida como capacidad, es un derecho fundamental, como es la protección de la integridad física o de la libertad de acción, derechos fuertemente considerados en la atención sanitaria a través de principios éticos como la no maleficencia o la autonomía. Por tanto, la no consideración de los determinantes sociales y ambientales atenta contra el principio de no maleficencia y autonomía de las personas y, por tanto, son elementos que deben ser protegidos e implementados en cada una de las interacciones sanitarias igual que protegemos e implementamos aspectos como el control metabólico en la diabetes o el cumplimento terapéutico en la cardiopatía isquémica
CUARTA URGENCIA: ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA SANITARIO RESPONDE A LOS NUEVOS PRINCIPIOS DESCRITOS?
La salud como capacidad debe ser entendida como como un sistema dinámico e iterativo formado por la inter-relación de los cuatro componentes causales: biología, ambiente, sociedad y habilidades de conversión. En un momento dado y a lo largo de la vida, cada una de las diez capacidades descritas por Nassbaum y la global están en continuo cambio, moldeadas por procesos dinámicos subyacentes a cada componente causal. Los procesos que tienen lugar a distintos niveles, desde los procesos biológicos a nivel submolecular dentro de la persona hasta los procesos políticos y económicos influyen constantemente en las capacidades de los individuos. La influencia relativa de cada componente causal en la capacidad para gozar de salud es específica de cada individuo y cambia constantemente a lo largo de la vida.
Es decir, en un momento dado las políticas económicas nacionales o de cada comunidad autónoma pueden limitar la capacidad para estar saludable de un individuo tanto o más que las limitaciones producidas por la dotación genética o la enfermedad en otro. Igualmente, las habilidades de conversión y las elecciones del individuo que afectan a los logros de funcionamiento pueden expandirse o contraerse en diferentes momentos de su vida.
La atención sanitaria tiene una situación privilegiada para comprender globalmente los vasos comunicantes entre biología, ambiente, determinantes sociales, relacionales, interpretativos y habilidades de funcionamiento. Saber cuándo activar una estrategia centrada en la enfermedad cuando es ésta la que amenaza la capacidad para gozar de salud (por ejemplo, un infarto cardiaco en una persona sana de 55 años) o activar una estrategia centrada en mejorar las habilidades de funcionamiento, por ejemplo, a través del paradigma de la medicina mínimamente disruptiva, en casos donde la enfermedad crónica está estable y son los recursos sociales, relacionales o psicológicos/cognitivos los que hay que activar (por ejemplo es una persona pobre o que vive sola con cardiopatía isquémica terminal) es la decisión más relevante que se ha de tomar en la atención sanitaria.
Este rol interpretativo de la atención sanitaria debe activarse en cualquier nivel asistencial pero no cabe duda que, al contrario que en la atención especializada focal donde los aspectos terapéuticos y tecnológicos centrados en la enfermedad cobran gran importancia y, además, el conocimiento de los factores biológicos globales, ambientales, sociales, psicológicos y relacionales es menos probable, desde la atención primaria, este rol interpretativo es absolutamente inexcusable.
El rol interpretativo es la operación intelectual más importante que se realiza en la atención sanitaria. Requiere un conocimiento tan exhaustivo de los aspectos biológicos centrados en la enfermedad como para decidir no medicalizar un síntoma a través de un diagnóstico o un tratamiento farmacológico; requiere un conocimiento tan exhaustivo de los aspectos sociales y ambientales como para no medicalizar una consecuencia del contexto; requiere una relación de tanta confianza como para que las personas confíen, rodeados de la tormenta de enfermedades en la que se encuentran, en los procesos de toma de decisiones compartidas que su profesional sanitario establece.
La co-construcción, junto con el enfermo, de una interpretación compartida de lo que significa salud y del valor o el lugar de la medicalización de la dolencia, en el contexto que determinan las circunstancias vitales concretas de cada caso, es la labor distintiva del médico generalista experto. Esta función experta requiere unas mínimas condiciones porque no es posible un rol interpretativo sin esas condiciones mínimas: aquellas necesarias para generar vínculo y conocimiento global de la persona; aquellas que definen la atención primaria: longitudinalidad, accesilidad, coordinación e integralidad. No es posible realizar intervenciones complejas como es un proceso decisional compartido con un gran componente interpretativo sin tiempo asistencial suficiente, sin mecanismos deliberativos de supervisión por pares, sin herramientas terapéuticas básicas como la posibilidad de activación estratégica de recursos sociales o comunitarios.
La conclusión «dura» es que un sistema desequlibrado hacia la atención a la enfermedad como el actual no es capaz de proteger un derecho fundamental que tiene que ver con la dignidad de las personas como es la capacidad para gozar de salud. No tiene lógica que los presupuestos públicos estén hipertrofiados en la atención a la enfermedad -cuando además ese enfoque está creando distorsiones graves como hemos visto- y se esté dejando sin respuesta adecuada a más del 60% de la demanda asistencial por una falta de financiación de los dispositivos con más capacidad de generar salud: la atención primaria y comunitaria y la salud pública basada en la epidemiología eco-social.
Cuarta idea sobre cómo incorporar el enfoque de los determinantes sociales a la clínica: sin una comprensión del rol de la atención primaria y la asistencia generalista no será posible incorporar el enfoque de los determinantes sociales en las decisiones clínicas (problema epistémico). Sin unas condiciones mínimas para desarrollar la función interpretativa, desde atención primaria, no es posible la existencia de una sanidad que proteja y fomente el derecho humano a la salud entendida como capacidad (problema político y organizativo). Sin un cambio radical en las prioridades del sistema sanitario público, su función de protección de derechos fundamentales básicos se verá, se está viendo, seriamente comprometida
Abel Novoa es médico de familia y ex-presidente de NoGracias
como definición de enfermedad puede servir en un libro , Las tres premisas están conectadas: si las condiciones ambientales, sociales o relacionales son causa de mala salud entonces en su recuperación han de considerarse. Si la salud es algo más que la ausencia de enfermedad entonces el objetivo de las intervenciones sanitarias va más allá de la prevención o la atención a la enfermedad. Si la salud es un derecho fundamental entonces el sistema sanitario no puede ser solo una herramienta para la prevención o atención a la enfermedad sino un instrumento para generar justicia y equidad y su existencia está tan justificada como la de los jueces o la policía: protección de derechos fundamentales de las personas.
Pues, auqnue seremos muy sintéticos abordemos las tres premisas:
- ¿Existe algún modelo plausible en el que se hay demostrado
Claro, la consecuencia es que el sistema público sanitario debe generar salud como los jueces administrar justicia: es un mínimo que hay que exigir a cualquier sistema político si quiere ser justo. La atención a la enfermedad sería solo una parte del proceso para llegar a ese derecho a la salud