Magníficas las IV Jornadas NoGracias-Farmacriticxs que hemos celebrado en Pontevedra con la colaboración de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). Debate, reflexión, propuestas y denuncia. Es difícil resumir las intervenciones de cada uno de los ponentes y las ideas que sus palabras me incitaron pero lo intentaré. Abrió Juan Gérvas con su conferencia, “Corrupción y medicamentos” en la que tras realizar una definición amplia de lo que es un medicamento advirtió: la corrupción no tiene que ver solo con la industria farmacéutica, tecnológica o la alimentaria; eso es una simplificación. Hay corrupción cuando los intereses individuales triunfan sobre los intereses sociales. En el caso de la medicación, cuando su uso no responde a la intencionalidad primera de «modificar el curso de la enfermedad en la forma deseada por el paciente, su familia y la sociedad». Y es que una de las primeras conclusiones que adelantaría y que Juan introduce en su conferencia ha sido la ampliación del foco del análisis en las relaciones entre el poder económico y la medicina.

Desde unas primeras etapas de NoGracias y, en general, de los movimientos críticos sanitarios, que enfatizaban la visión de la corrupción como un problema de agentes individuales -por ejemplo, del médico prescriptor, pero también del investigador, el político, el regulador o el académico- estas Jornadas han esbozado enfoques más sistémicos en los que emerge el constructo de corrupción institucional. Esta conceptualización parte del reconocimiento de que la corrupción es ubicua y, probablemente, inevitable ya que está unida a la propia naturaleza humana, a la incertidumbre y a la complejidad del mundo. La lucha contra la corrupción es la eterna del bien contra el mal, la del conocimiento contra la ignorancia, la de la democracia contra el autoritarismo. También es parte de la dialéctica entre lo individual y lo común, en la que cualquier inclinación hacia uno u otro lado, cualquier exceso, puede ser aberrante. Desde esta visión la corrupción que afecta a la medicina como institución se debería al modelo económico hegemónico que legitima la ganancia pecuniaria sobre la equidad, la seguridad y la salud de los pacientes, y a unos valores sociales (individualismo, hedonismo, consumismo..) que lo avalan. Podría no haber (que las hay), desde esta perspectiva, ninguna actuación corrupta deliberada sino una acumulación de intereses pragmáticos económicos resultadistas a corto plazo (la industria), sesgos cognitivos e información masiva distorsionada (los prescriptores), racionalizaciones ideológicas (los legisladores), la lógica del avance científico (los investigadores) y, por supuesto, comportamientos interesados -no sé si exactamente inmorales y, desde luego, no ilegales (las revistas científicas, los centros investigadores, las asociaciones científicas y de pacientes, los líderes de opinión, etc)-  que acaban produciendo una catástrofe al final de la cadena: decisiones erróneas peligrosas para los pacientes, medicalización/medicamentalización de la vida, ineficiencia/insostenibilidad económica de los sistemas públicos de salud e inequidad

Claro, las soluciones a un problema de comportamientos individuales serán distintas a las que hay que plantear cuando el asunto es más sistémico, contamina rutinas y creencias y parasita culturas. Gérvas, tras hacer un llamamiento a esta visión más holística, vuelve a la necesidad del señalamiento como herramienta contra la corrupción personal o individual: “La corrupción se combate mejor por el rechazo social que por el castigo legal. La corrupción no se extirpa con leyes sino con el descrédito de los corruptos y corruptores, con su oprobio y discriminación. Por ejemplo, cuando se vea mal por pacientes y profesionales que los médicos y enfermeras dediquen tiempo público a recibir a los representantes-delegados farmacéuticos”. Y en las Jornadas de Pontevedra, por supuesto, hubo denuncia. María Luisa Lores, “Mariquiña”, denunció los «Los conflictos de interés en las tecnologías, no solo en los fármacos» y las connivencias existentes con los políticos cuando hacen la propuesta de renovación tecnológica en el sistema de salud gallego mediante el eufemístico “diálogo por la competitividad” planteándose solo el “cómo” y no el más esencial “para qué” (seguimos dándole vueltas a los medios mientras los fines permanecen tácitos, implícitos y, en su mayoría, irracionales). Fue exhaustiva su revisión en relación con los excesos de las pruebas diagnósticas y la responsabilidad que su uso no justificado tiene en la corrupción de las decisiones clínicas que terminan en un sobrediagnóstico o en una cascada de intervenciones innecesarias. Mariquiña, en su vibrante alocución, introdujo algo que también apareció en las Jornadas: la necesidad de que la crítica legítima devenga en propuestas que vayan más allá de la reivindicación de una mejor evaluación o de una mera resistencia contra los recortes. Denuncias, sí. Pero con propuestas alternativas. Mara Cabrejas, socióloga, que estaba entre el público, realizó varias contundentes intervenciones en contra de la fantasía de volver al escenario anterior a los recortes. El Estado del Bienestar, clamó, estaba basado en premisas profundamente insolidarias y antiecológicas como el crecimiento económico y el hiperconsumo necesarios para generar empleo y riqueza. Mara apostaba por superar las propuestas estatadistas de la izquierda y elegir, por pura inteligencia, un “paradigma de la escasez”, de la simplicidad voluntaria, del decrecimiento económico que dirija las políticas: una reivindicación de lo común y de una sociedad menos compleja. El profesor emérito de la Facultad de Economía de la UAB, Joan Rovira, que vino en representación del Grupo de Ética y Medicamentos, NoGracias en Cataluña, de la organización Justicia i Pau, intervino, también desde el público, defendiendo la posibilidad y la necesidad de no demonizar la iniciativa privada cuyos fines privados son perfectamente alineables con los públicos mediante una legislación que promueva objetivos de bien común y en contra del oligopolio hiper-regulado en defensa de los intereses corporativos en que se ha convertido el mercado del medicamento. Bernardino Pardo, “Mano”, con su habitual humor gallego, coordinador de NonGrazas, planteaba soluciones de fondo pero sin olvidar la batalla de las trincheras, el cuerpo a cuerpo con los compañeros para “despertarlos” (O comportamento do prescriptor ante a presión comercial. Pontevedra 2013). Mano compartió la mesa con Carlos Navarro, farmacrítico de la estupenda cantera albaceteña, que nos habló desde la perspectiva de un joven residente que tiene que gestionar un ambiente profesional entregado a las rutinarias visitas comerciales, pagos de congresos y actividades de (de)formación continuada, así como de las dificultades para introducir el debate crítico en las sesiones (incluso en las puramente asistenciales). En la misma mesa, Tania Salgado, estudiante de Santiago, nos expuso magistralmente los resultados de una encuesta efectuada entre sus compañeros de facultad alrededor de los cuales conformó una narración llena de reflexiones y propuestas (¡hay cantera!) (aquí su presentación Farmaenquisa tania).

La mañana del sábado que comenzó con la carga de profundidad de Mariquiña Lores a la que ya he aludido, siguió con el genial Galo Sánchez de Extremadura. Galo repasó los sesgos cognitivos del médico (este es el texto: Sesgos Cognitivos tendentes a Conflicto de [entre] intereses) que explota la publicidad de la industria farmacéutica consiguiendo que la garantía que suponía nuestro conocimiento personal se vea seriamente debilitada. Su trabajo en EVALMED es original y muy recomendable. ¡Abajo el mito del decisor racional! ¡Arriba la realidad del decisor emocional!, pero consciente de su debilidad cognitiva y, por tanto, de la necesidad de contar con sistemas de ayuda a la toma de decisiones así como de controlar los factores que incrementan los sesgos cognitivos como la manipuladora publicidad de la industria farmacéutica. Aquí su presentación en diapositivas (Sesgos Cognitivos tendentes a Conflicto de [entre] intereses). Esa primera mesa del sábado también nos permitió escuchar otra voz diferente: la de Luís García, ex presidente del Foro Gallego de Pacientes que hizo una intervención sumamente crítica con las asociaciones de pacientes y su papel de agentes de presión a las órdenes de la industria (Luis Garcia Pontevedra Nov 2013). Al final, los salvó de la quema y esa pequeña luz que dejó pasar nos permitió atisbar el futuro de unas asociaciones de pacientes independientes, bien informadas, no manipulables por los vendedores de aire y que defiendan realmente los intereses de los pacientes.

En la última mesa pudimos escuchar a Manuel Martín, nuestro estupendo anfitrión, presidente de la FADSP, coordinador de la Plataforma SOS Sanidade Pública y un líder integrador, tenaz, informado y comprometido en la defensa política del sistema público de salud. Nos expuso los demasiado numerosos casos de corrupción política, conflictos de interés y puertas giratorias que están minando la política sanitaria española, intentando dirigirla hacia un modelo depredador de fondos públicos y, también, de la justicia y la salud (prentacion Manuel Martín). Tras Manuel, una joven diputada autonómica, Yolanda Díaz, de Esquerda Unida (viceportavoz del grupo parlamentario de Alternativa Galega de Esquerdas) que en su hermoso “galego” nos expuso, con conocimiento y desde los valores, su visión de la corrupción política y la necesidad de limpiarla de intereses privados mediante fórmulas que serán las mismas que propondremos para luchar contra la corrupción de la institución médica: transparencia, declaración de conflictos de interés y rendición de cuentas. Cerró la mesa y las Jornadas David Hammerstein, representante de la organización de consumidores Trans Atlantic Consumer Dialogue (TACD) con propuestas para cambiar el sistema de generación del conocimiento clínico. David tuvo la gentileza de traernos documentos que me parecen imprescindibles como el titulado “Es el momento para que la Unión Europea tome el liderazgo en innovación: las oportunidades de la política de la UE en innovación biomédica y la promoción del conocimiento como bienes públicos” escrito por él y Sophie Bloemen de Health Action Intrenational (HAI) y accesible en la página de nuestra organización aliada Salud Por Derecho, que ha financiado su traducción y difusión en España. David le dio gran alcance a las Jornadas haciendo propuestas concretas y factibles. Nos contó su lucha como “lobby bueno” en Bruselas y lo fuerte y poderoso que es el “lobby feroz”; nos transmitió como las decisiones importantes para depurar el sistema son supranacionales y, sobre todo, políticas. En fin, estupendo como todos los ponentes (aquí su presentación Pontevedra Nov 2013 David Hammerstein)

Dejo para el final la intervención de Carlos Ponte nuestro ya ex presidente. Versó su charla, demasiado apresurada por problemas de tiempo, en los conflictos de interés y las herramientas necesarias para gestionarlos. Nos contó como el modelo auto-regulador que preconizan la industria farmacéutica y las instancias profesionales es claramente insuficiente y que hace falta legislación, tipo Sunshine Act norteamericana; nos habló de las limitaciones de la simple declaración y de considerarla una absolución, por tanto, de su condición de necesaria pero no suficiente; e introdujo el novedoso concepto de Comisiones de Gestión de los Conflictos de Interés que deberían conformarse en los centros públicos para resolver las dudas sobre la pertinencia de participación en comisiones asesoras, grupos de trabajo y, en general, en actividades con repercusión profesional y/o social, de los médicos con conflictos de interés (COIs_GUIA_PONTEVEDRA).

Carlos es una de las mejores personas que conozco: humilde, riguroso, profundo en su discurso, calmado.. En fin, un lujazo de presidente/fundador de NoGracias. Para ti: SiGracias querido Carlos por tu labor. No se baja, desde luego, del barco sino que pasa a una segunda línea: su conocimiento y compromiso siguen siendo fundamentales.

Por mi parte, asumir la presidencia de NoGracias es asumir una responsabilidad enorme. Creo que su existencia es imprescindible; que tenemos que mejorar nuestra presencia social y profesional y pasar, sin abandonarla, de la denuncia a las propuestas factibles. Las Jornadas me han permitido esbozar algunas líneas de trabajo que expuse durante las mismas y que ahora dejo por escrito para las posibles aportaciones de todos y todas. Serían una especie de objetivos de una presidencia que no puede/debe durar más de cuatro años:

1ª) Agenda pública/social/comunitaria:

• Impulsar y proponer medidas contra la corrupción institucional:
  • Más democracia (también en sanidad): mejores instituciones y mejor legislación
    • Transparencia
    • Rendición de cuentas
    • Conflictos de interés
• Propuesta de alternativas:
  • Al paradigma médico/sanitarista/consumista/individualista: decrecimiento en sanidad para crecer en salud y equidad (posmedicina)
  • Nuevos formatos de I+D+I: “la privatización del conocimiento clínico es una argolla para la innovación”
    • Innovación en abierto
    • Conceptualización del conocimiento clínico como un pro-común: consecuencias
• Más y mejor información: en colaboración con otras entidades sociales
  •  A pacientes y ciudadanos:
    • Empoderamiento mediante la información independiente sobre medicamentos y tecnologías: desarrollar un marco de trabajo con los representantes de los consumidores (convenio de colaboración con Facua y Consumur) que incluya la agenda política para influir en legisladores y reguladores
  • A periodistas:
    • Diseñar intervenciones formativas dirigidas a periodistas en relación con la comprensión y divulgación de los resultados de la investigación o de las intervenciones médicas (sobre todo, las preventivas) (Enrique Gavilán y Marta Carmona nos presentaron un proyecto que habrá que intentar desarrollar)

2ª) Agenda profesional:

• Llamada a la reflexión y la autocrítica. La propuesta sería profundizar en el enfoque sistémico y concienciar a los profesionales de la vulnerabilidad de las decisiones en un sistema donde las salvaguardas (institucionales, profesionales, científicas, personales y éticas) están siendo superadas ampliamente por el poder económico y el contexto socio-cultural
• Promoción de una arquitectura decisional y el acceso a fuentes independientes de conocimiento para la toma de decisiones clínicas centradas en el paciente
• Servicios a profesionales (bases de datos, fuentes fiables, recursos independientes open acces) y acreditación de actividades independientes (cursos, congresos, reuniones.. «sello NoGracias»)

Demasiado seguramente pero me parece necesario al menos intentarlo. Por supuesto tendremos que mejorar nuestra red de trabajo para que, sin pretender estructurarlo demasiado, consigamos aprovechar las numerosas iniciativas individuales y colectivas que comparten los valores de ésto, tan poco definido y fluido, tan libérrimo y crítico, que hemos llamado NoGracias.

Profesionalismo y Ciudadanía por una sanidad basada en el mejor conocimiento, más democrática y libre de humos industriales y comerciales.

Ánimo a todos y todas.

Seguimos.

Abel Novoa (Presidente de NoGracias)

PD: agradecimientos al Ayuntamiento de Pontevedra que nos cedió el estupendo local