Por su interés, reproducimos la reciente entrada de Sala de Lectura del blog El rincón de Sísifo

«El pasado mes de julio escribimos un   post titulado Guías de práctica clínica dignas de desconfianza en el que abordamos el problema de la existencia de guías de práctica clínica que no están basadas en la evidencia o con unas deficiencias metodológicas que dejan en entredicho sus recomendaciones. Entonces comentamos el caso de la guía de DM2 de 2013 de la American Association of Clinical Endocrinologists -que ha sido profusamente divulgada en nuestro país- en base a un duro artículo de The New York Times y las reflexiones de un bloguero que dejaban entrever las turbias relaciones entre una sociedad líder en su país y la industria farmacéutica.

Hoy hemos leído en el JAMA of Internal Medicine un artículo que vuelve sobre el tema -ahora desde una de las revistas biomédicas de más peso del panorama internacional- revisando las 4 vías de agua por las que se hunde la guía de los endocrinólogos norteamericanos. Suficientes taras para devolver este impresionante morlaco a los corrales. Lo hemos resumido para ti y… atención a sus conclusiones. Son éstas…

En 2011 el Institute of Medicine estableció 8 estándares para el desarrollo de guías de práctica clínica cuyo objetivo es asegurar que éstas son científicamente válidas, transparentes y ofrecen unos resultados reproducibles. Aunque el documento de la AACEno se califica de guía, fue desarrollado para proporcionar orientación clínica en el abordaje de la DM2. De los 8 preceptos del IOM, el algoritmo propuesto por los endocrinólogos y el consenso que lo respalda, no cumple algunos de ellos, siendo los siguientes los más preocupantes:

1.- Transparencia: los usuarios de una guía deben conocer cómo se formularon las recomendaciones de la guía y quiénes estuvieron implicados en este proceso. Este apartado es clave para seguir la pista a la construcción de cada una de las recomendaciones. Así, la guía hace referencia a revisiones sistemáticas, pero en ningún sitio establece cómo se consideraron las evidencias y si éstas se obtuvieron mediante un procedimiento sistemático o no. Tampoco sabemos cómo se financió el procedimiento, en particular si aquéllos que se beneficiaron de las recomendaciones directa o indirectamente sufragaron los honorarios de los participantes, las reuniones que mantuvieron u otros gastos. Conocer la fuente de financiación es clave para juzgar si dichas recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible y están libres de sesgos.

2.- Conflictos de intereses: el IOM recomienda que se eliminen o minimicen los conflictos de intereses de los autores de una guía debido a que el dinero puedeinfluenciar de forma consciente o inconsciente la conducta de las personas y la orientación de las recomendaciones. En el caso que nos ocupa, los datos disponibles indican que entre 2009 y 2012, 16 de los 19 miembros del grupo que elaboró la guía tuvieron vínculos financieros por un valor >100$ (rango entre 2.600$ y 488.000$). De ellos, 7 (incluido el coordinador del grupo) obtuvieron más de 250.000$ y, en gran parte, de los laboratorios que venden los antidiabéticos que aparecen de una formapreeminente en el algoritmo.

3.- Composición del grupo que elaboró la guía: para determinar las necesidades de clínicos y pacientes el grupo debe estar equilibrado, ser multidisciplinar e incluir a éstos, a defensores de sus intereses o representantes de organizaciones de consumidores y pacientes. Sobre los médicos de atención primaria recae la atención de la mayoría de los pacientes con DM2 y ellos son una diana fundamental de esta guía. No obstante, 18 de los 19 miembros del panel de la AACE eran endocrinólogos y el otro, cardiólogo. Admitiendo que el compromiso del paciente en la elaboración de guías no está aún muy extendido, es obvio que dicho compromiso habría mejorado algunos aspectos de la guía. Aunque sus autores reconocen la necesidad de individualizar los tratamientos y considerar al paciente un todo, no incorporan al texto aspectosrelevantes como el análisis de los valores y preferencias del paciente, ni la toma de decisiones compartida. Por otra parte, dada la falta de datos que comparen la efectividad a largo plazo en variables clínicas en DM, las decisiones terapéuticas se basan en a menudo en el perfil de efectos adversos a corto plazo, los costes, las cargas del tratamiento y las reducciones de la glucemia. Los autores eligieron enfatizar 3 efectos adversos de los antidiabéticos: hipoglucemias, aumento de peso y morbilidad cardiovascular -que son importantes- aunque hay otros aspectos del tratamiento que pueden ser más importantes para determinados pacientes, como la flexibilidad e intensidad de los regímenes terapéuticos, la intolerancia gastrointestinal, los costes y otros que afectan a su calidad de vida.

4.- Base evidencial y fuerza de las recomendaciones: a pesar de que el usuario de una guía de práctica clínica debe entender cómo se utilizaron las evidencias y el nivel de confianza de cada recomendación, estos aspectos son olvidados en la guía de la AACE. Esto es particularmente importante en el caso de los antidiabéticos, dada la escasez de datos que los comparen directamente para definir adecuadamente los objetivos de control y hacer posible la individualización de los tratamientos en base a características clínicas. Además, los usuarios de la guía habrían tenido un mejor conocimiento de cómo los panelistas sopesaron los beneficios y riesgos, costes, cargas e inconvenientes de los tratamientos  e intervenciones recomendadas.

Comentario: el desafortunado devenir de esta guía debería hacernos reflexionarsobre los documentos con recomendaciones farmacoterapéuticas que pueblan nuestras mesas y bolsillos, cuyo marchamo es la sociedad española tal o la europea cual. Como afirma el comentario de Robert Steinbrook, director de la revista, la mayoría de las guías están patrocinadas por sociedades de especialistas y asociaciones profesionales, patrocinadas a su vez por una industria farmacéutica cuyos productos son beneficiariosde las recomendaciones emanadas de las guías, cerrándose así el círculo vicioso de unaimpostada medicina basada en la evidencia al servicio de los intereses mercantiles de tirios y troyanos.

Actualmente no hay razones metodológicas ni de ningún tipo para publicar consensos o algoritmos de tratamientos como los que nos presenta la AACE, dignos de todadesconfianza porque rezuman falta de rigor metodológico,transparencia e independencia editorial. Esa misma MBE, en cuyos principios pretenden medrar tipos que obtienen cuantiosos beneficios económicos que limitan su libertad de movimientos para tomar decisiones, nos proporciona herramientas de sobra para desechar guías que pisotean todas las líneas rojas conocidas.

Nos referimos -en palabras de Steinbrook- a guidelines that are sponsored by professional societies that receive substantial industry funding or by a proprietary company, sponsorship that is “undeclared or hidden,” financial conflicts of the committee chair or multiple panel members, and the lack of substantial involvement of an expert in methodology or the evaluation of evidence. ¿Reconoces algún documento de este tipo entre tus guías de cabecera? Si tu respuesta es afirmativa, quizás sea hora de hacer limpieza…»