Traducimos esta entrada del estupendo blog Science-Based Medicine, con su amable permiso

«Mientras hacía la limpieza de algunos archivos viejos, me encantó encontrar un artículo que había guardado 35 años antes: un artículo de la sección «Sounding boards» publicado el 25 de enero 1979 en la revista New England Journal of Medicine. Fue escrito por Joseph E. Hardison, MD, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, y abordaba las razones por las que los médicos solicitaban tantos exámenes innecesarios. Su título,  «Estar completo.» Hoy contamos con muchas más pruebas que solicitar de forma inapropiada y por tanto el artículo es aún más pertinente y merece ser reciclado. Decía:

«Al ser cuestionados y retados a defender nuestras razones para justificar las pruebas y procedimientos innecesarios, los argumentos dados, por lo general, caen bajo una de las siguientes excusas …»

Y enumeraba diez excusas:

1- Para estar completo: Esto implica la necesidad de ir más allá de un proceso de diagnóstico racional. «Completo» es un concepto nebuloso. Siempre se puede hacer alguna prueba más

2- La excusa del «qué dirán»: ¿Quiénes «dirán»? Y si lo hacen, ¿lo dicen por razones basadas en la ciencia o es sólo una opinión?

3- La excusa del «tendré problemas si no lo hago»: Esto expresa el temor del estudiante que tenemos dentro; en realidad, nadie va a castigarnos por no pedir una prueba de alfafetoproteína a todos los pacientes

4- La excusa «es mejor pedirlo todo de una vez», que se da en los grandes hospitales. ¿Realmente la racionalidad clínica puede considerarse ineficiencia?

5- La excusa de «estando en el hospital, hay que hacerlo»: ¿Por qué debe el cuidado de un paciente depender de dónde se encuentra o de lo fácilmente disponible que esté la prueba?

6- La excusa «académica». La falsa idea de que la evaluación de un paciente debe ser de alguna manera diferente o más completa en una institución académica. Aquí el Dr. Hardison cita una definición de un académico como «muy sabio pero inexperto o incapaz de enfrentarse al mundo de la práctica real»

7- La excusa de la «mala praxis». He oído personalmente esta excusa demasiadas veces. Uno de mis amigos fue preguntado en el estrado de los testigos acerca de por qué se ordenó una radiografía en un caso de trauma cuando él había declarado que no estaba realmente indicada. Él respondió: «Lo pedí para que yo pudiera decirle hoy, aquí en la corte, que lo había hecho». Es una situación triste cuando los médicos toman decisiones basadas en el miedo a las demandas por mala praxis y no pensando en el bienestar del paciente.

8- La excusa del «protocolo» cuando el paciente es un candidato a entrar en un estudio que requiere estas pruebas. Es mejor averiguar primero si el paciente va a ser realmente incluido en el estudio y consultar a los investigadores o esperar y dejar que sean ellos los que ordenen las pruebas que necesitan.

9- La excusa de «si fuera mi madre o mi padre, me gustaría que se hiciera». Él autor comenta, «el padre que tiene un hijo médico espera el mejor cuidado». En otras palabras, parece que cuando los médicos se implican emocionalmente con los pacientes, la razón sale volando por la ventana.

10- La excusa del «¿cómo sabemos que no lo tiene?». Llevar esta excusa a sus consecuencias lógicas significaría pedir a cada paciente todas las posibles pruebas y obtener una gran cantidad de resultados falsos positivos o irrelevantes. Una mejor pregunta es «¿Tenemos alguna razón para sospechar que podría tenerlo?»

Se me ocurren dos excusas más:

11- La excusa de «todo conocimiento es bueno», «si hay algo que no es normal, tendríamos que saberlo» o «cuanto más sepamos sobre nuestros cuerpos, mejor». Esto no siempre es cierto, a veces estamos mejor sin conocer información irrelevante o insignificante.

12- La «expedición de pesca»; no tengo ni idea de lo que va mal con este paciente, pero tal vez si pido un montón de pruebas algo saldrá. Esto no sólo es una admisión de incompetencia, sino que aumenta las probabilidades de que incrementando la información engañosa lleguemos a un diagnóstico equivocado y hagamos más daño que bien.

Demasiadas pruebas pueden ser peligrosas para la salud por varias razones:

1- Debido a la forma de los valores normales están distribuidos (con una gran cantidad de personas supuestamente normales cortando los extremos de la curva de Bell resultante), hay una notable probabilidad de que una de cada veinte pruebas presente una cifra o hallazgo «anormal» que no es realmente anormal. Tener dos metros de altura cae en un extremo de la curva de Bell, pero es «normal» para esa persona y no quiere decir que tenga una enfermedad.

2- Los resultados falsos positivos se vuelven cada vez más probables cuando una enfermedad es rara y/o cuando la historia clínica o la exploración física del paciente no apuntan ya hacia un diagnóstico.

3- La exploración de los resultados falsos positivos puede ser una búsqueda inútil, con pruebas y procedimientos innecesarios. No hay manera de saber con seguridad si una sombra sospechosa en una placa de rayos X representa una enfermedad mortal o un artefacto inofensivo sin procedimientos invasivos que conllevan riesgos.

4- Los procedimientos por imágenes y otras pruebas, con frecuencia identifican «incidentalomas«, hallazgos anormales que son meras curiosidades y que no tienen impacto en la salud del paciente que no sea a veces causar preocupaciones innecesarias.

5- Algunas pruebas implican una radiación potencialmente dañina; el simple acto de la extracción de sangre puede causar dolor, moretones y un pequeño riesgo de infección. Incluso riesgos menores no se justifican si la probabilidad de beneficio es mínima.

6- Los errores de laboratorio se producen: el mal funcionamiento de la máquina, una lecturas erróneas, mezcla de las muestras, mal registro o errores de transcripción, etc

7- El sobrediagnóstico (también aquí) conduce a tratamientos innecesarios.

8- Las pruebas cuestan dinero, a veces mucho dinero, que no es saludable para su propia cartera o para los presupuestos de atención de la salud de la sociedad.

La necesidad de solicitar una prueba debe estar informada por estudios científicos. ¿Pedir rutinariamente radiografías a todos los pacientes con lesiones de tobillo mejora los resultados? No, no lo hace. Esguinces simples son mucho más frecuentes que fracturas y los rayos X exponen a los pacientes a radiación. Directrices basadas en la ciencia, como las reglas del tobillo de Ottawa se han desarrollado para ayudar a los médicos a decidir cuándo pedir pruebas.

Otra consideración es «¿Qué va a cambiar la prueba?» ¿Qué vamos a hacer de manera diferente si el resultado es X en lugar de Y? Si no podemos responder a esta pregunta, es probable que no debamos hacer la prueba. Eso es particularmente pertinente en las pruebas de genómica, en donde a los pacientes se les puede solicitar un test que puede señalar un alto riesgo de desarrollar una enfermedad que no se puede prevenir.

Y luego está la medicina complementaria. Muchas de las pruebas ofrecidas por profesionales de la medicina complementaria no han sido validadas, algunas se sabe que son fraudes y otras se utilizan para diagnosticar enfermedades falsas.

Y luego están los pacientes que demandan pruebas debido a algo que leen en Internet.

Conclusión

Cada año hay más pruebas disponibles para los médicos. Los médicos no deben pedir cualquiera de ellas sin una buena razón. Los médicos deberían estar guiados por el sentido común basado en la ciencia. Los pacientes no deben dudar en preguntar a sus médicos si no entienden por qué se les va a solicitar una prueba o qué cambiará dependiendo de los resultados.