Hoy publicamos la traducción comentada del tercer y último texto de Lisa Rosenbaum en el NEJM sobre conflictos de interés
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«A pesar de que no puedo explicar porqué, nunca cuestioné el ánimo anti-farmacéutica que impregnó mi educación médica. El mensaje que recibí de algunos compañeros de clase y profesores fue que la interacción con los representantes farmacéuticos era simplemente errónea. Quedarse atrapado con un sándwich patrocinado era como ser visto lanzando desperdicios biodegradables al contenedor de plásticos: las personas te miraban. Ser un “pharmascold” (anti-farma) confería el brillo de estar haciendo el bien que muchos de nosotros codiciábamos.
Sospecho que mi experiencia no fue única. De hecho, la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina (AMSA) ahora puntúa a las escuelas de medicina en relación con su entorno «pharma-free», publicando un ranking anual que las clasifica según sus políticas sobre conflictos de interés y su currículum (1). AMSA recomienda prohibir o desalentar activamente a los profesores sobre participar como conferenciantes pagados por la industria y proporciona a las escuelas «herramientas, material, charlas y formación» para ayudar a difundir la palabra anti-industria. Así que, además de competir para que sus alumnos alcancen los mejores puestos para realizar la residencia, luchan por demostrar quién tiene más éxito en transmitir la codicia de la industria.
Después de que AMSA otorgara a Harvard una F en 2009, algunos estudiantes se movilizaron para proteger a sus compañeros de una educación contaminada por la industria. El punto de inflexión para un estudiante indignado, según un artículo del New York Times, fue una conferencia sobre la terapia con estatinas realizada por un profesor que también era «un consultor pagado por varias compañías farmacéuticas»(2). El estudiante pensó que el profesor se había centrado demasiado en los beneficios de las estatinas y menospreciado a un compañero que le había preguntado sobre los efectos secundarios. «‘Me sentí muy violado», dijo el estudiante. “Aquí tenemos 160 mentes abiertas tratando de aprender lo básico de la medicina en un espacio teóricamente protegido, pero la información que estaba dando no era tan objetiva como creo que debería ser”.
Esta utilización de un lenguaje asociado a la violación y el abuso infantil en un contexto de educación sobre farmacología revela una de las características que ha impregnado el movimiento de los conflictos de interés, haciéndolo prácticamente inexpugnable a la crítica: hacer de las interacciones con la industria una cuestión moral. Una vez que las intuiciones morales entran en escena, la necesidad de sopesar racionalmente los argumentos, a menudo es eclipsada por convicciones poco reflexivas sobre el bien y el mal. Y como psicólogo Philip Tetlock me dijo: «Una vez que una campaña de indignación moral se pone en marcha, es difícil de detener. La gente empieza a competir por ser virtuosa».
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Comentarios:
La Dra. Rosembaun hace, en nuestra opinión, juicios de valor inadecuados. Es difícil saber qué motiva a los médicos o ciudadanos críticos con la industria. Algunos lo harán persiguiendo una superficial imagen de virtud pero otros muchos puede que lo hagan tras una madura ponderación de los riesgos y los beneficios de unas interacciones comerciales perfectamente prescindibles. Intentar ridiculizar a los anti-industria como remilgados moralistas no parece una buena estrategia. Sus argumentos suenan igual de ridículos que si clasificáramos a los médicos que colaboran con la industria de “desalmados codiciosos que venden su integridad profesional por un sándwich”.
Es evidente, por otra parte, que la industria es codiciosa y que está dispuesta a hacer casi cualquier cosa para seguir ganando dinero vendiendo sus productos, entre otras, corromper la investigación biomédica, utilizar publicidad falsa y sobornar a científicos, académicos, reguladores y médicos. No son leyendas urbanas sino que las farmacéuticas han sido repetidamente condenadas por los tribunales. En la monografía Pharmaceuticals, Corporate Crime and Public Health se señala como 12 de las 20 empresas con más crímenes corporativos durante la primera década del 2000 son farmacéuticas; la primera es Pfizer.
No parece que la industria con más delitos corporativos (más que la banca o las empresas de telecomunicaciones, por ejemplo) sea una buena influencia para los estudiantes de medicina. En todo caso, no creemos que las políticas sobre conflictos de interés quieran transmitir esta obviedad sino, más bien, cómo conseguir que dicha codicia haga menos daño a las instituciones, a la confianza de la sociedad en la medicina y a los alumnos.
Un artículo demostró que estudiar en universidades que prohibían el contacto de los estudiantes con los representantes se asociaba a médicos más críticos y escépticos:
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El escepticismo y el pensamiento crítico son dos virtudes asociadas al pensamiento científico (un objetivo fundamental de toda educación) y tiene poco que ver con la mojigatería moral; por el contrario, la credulidad, la aceptación de “la primera impresión”, dejarse llevar “por lo que hacen todos” o “lo más cómodo”, son actitudes que están muy alejadas del espíritu científico y se acercan más a lo que se espera de personas que actúan con poco rigor. En el caso de los conflictos de interés, hay razones pragmáticas (reducción del riesgo de sesgos en las decisiones) y éticas (desde una concepción del profesionalismo basado en los compromisos tradicionales de la medicina y las expectativas de la sociedad) para no aceptar la indolencia intelectual y moral.
Pero, sí. El análisis de los conflictos de interés está impregnado de valores y, por ello, es un asunto principalmente moral. Y lo moral también es racional. No es puro emotivismo como parece decirnos la autora.
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Valores sagrados y daños inventados
El concepto de «taboo trade-off» (la disyuntiva tabú) de Tetlock aclara nuestras reacciones ante los conflictos que se producen entre «valores sagrados» y las consideraciones financieras (3). Aunque la escasez de recursos implica que «todo debe tener un precio implícito o explícito», explica Tetlock , tendemos a insistir en que ciertos compromisos son tan sagrados que «incluso considerar compensaciones con valores seculares como el dinero o la conveniencia es un anatema». La salud es un ejemplo de valor sagrado. De ahí, por ejemplo, la indignación ante personas que venden sus órganos para un trasplante. O la falta de conexión entre nuestro compromiso profesado a una atención de alto valor y las limitaciones que impone el Medicare al considerar el costo-efectividad en las determinaciones de cobertura. Incluso evidencias claras de apoyo a un cambio de la práctica clínica, que además pueden reducir los costos, como mamografías de cribado menos frecuentes, son despreciadas e interpretadas como una intromisión por los médicos y recibidas con gritos de ¡racionamiento! ¿Cuánto cuesta esta vida? Preferimos pensar que no tiene precio. Y en los conflictos de intereses, el choque entre lo sagrado y lo secular es obvio.
Cuando percibimos que nuestros valores sagrados están en peligro, dice Tetlock, a menudo nos sentimos menos ofendido por «los desviados» que por los que toleran la forma de pensar de “los desviados”. Esta idea ayuda a explicar por qué las políticas de conflictos de interés no han sido guiadas por la recolección de datos y su análisis cuidadoso sino por los grandes escándalos. Un decano de una escuela médica probablemente no va a perder su trabajo si durante su mandato no se desarrollan patentes pero sí puede tener problemas si aparece demasiado laxo en la regulación de las interacciones de la facultad con la industria. Como señala Tetlock, «Observar un taboo trade-off sin condenarlo es convertirse en cómplice de la transgresión»(3).
Un aspecto aún más problemático del razonamiento moral es la inclinación a inventar un daño para justificar la condena. El psicólogo Jonathan Haidt pidió a la gente que respondiera a escenarios «dañino-no dañino» en el que una norma social es violada pero nadie se ve perjudicado. En uno de ellos, por ejemplo, una mujer encuentra una bandera estadounidense durante la limpieza de un armario; como no quiere más, la corta para hacer trapos para limpiar el cuarto de baño. Haidt ha encontrado que las personas que fueron ofendidas por violaciones de normas sociales trabajaron arduamente para aferrarse a un sentido de la maldad, aun cuando no pudieron encontrar pruebas de que alguien había sido dañado, diciendo cosas como: «Sé que está mal, pero no puedo decir por qué» (4). En lugar de repensar sus reacciones al ser informados de que no había ocurrido ningún daño, los sujetos tienden a inventar consecuencias negativas. Mi ejemplo favorito es un niño que insistió en que la triturar la bandera hizo daño porque los trapos podían obstruir la taza del baño y hacer que se desbordara. Como concluye Haidt, el razonamiento moral deja de ser un «razonamiento en busca de la verdad», para convertirse en un «razonamiento en apoyo de nuestras reacciones emocionales».
¿Cómo podría la invención de daños afectar a la regulación de los conflicto de interés? Susan Desmond-Hellmann, directora ejecutivo de la Fundación Gates, el ex rectora de la Universidad de California en San Francisco, y el ex presidenta de desarrollo de productos de Genentech, ha dedicado su carrera a pensar en cómo encontrar el equilibrio adecuado entre la innovación y la regulación de los conflictos. Ella ve la confianza como el valor más valioso que los médicos pueden ofrecer a los pacientes. «Siempre he apreciado la voluntad de los pacientes en confiar», me dijo. «Te quitas la ropa. Les cuentas tus secretos y todos tus malos hábitos. Es una cosa muy íntima». Pero tal vez nuestra búsqueda de víctimas relacionadas con los conflictos de interés nos ha dejado con una visión miope de la confianza. Los pacientes confían en que pongamos sus intereses por encima de nuestros deseos de ganancia financiera, pero también confían en que trabajemos duro y rápido para encontrar curas para sus enfermedades. Cuando Desmond-Hellmann trabajaba tanto atendiendo a mujeres que morían de cáncer de mama como investigando terapias experimentales, se vio obligada a considerar la naturaleza paternalista de nuestras suposiciones, mientras trataba de «proteger» a sus pacientes de sus conflictos de interés aparentes; su postura parece ser, «¿Quién te crees que eres tratando de negarme una terapia experimental? No se ponga en mis zapatos. Yo estoy en mis zapatos».
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Comentarios:
En realidad el conflicto no es entre lo secular y lo sagrado como afirma Rosenbaum; en los conflictos de interés se produce un conflicto entre los bienes intrínsecos de la profesión de la medicina y los extrínsecos. La autora deliberadamente coloca lo moral junto con lo emocional y, sin negar el papel de las emociones o las creencias religiosas, esta asunción nos parece pura ignorancia de siglos de tradición filosófica.
Los bienes intrínsecos o primarios de una profesión son aquellos fines que le dan legitimidad social. La medicina no está legitimada socialmente porque su fin último sea la generación de ganancias económicas. Ni siquiera la medicina privada o las empresas farmacéuticas son capaces de reconocer en público que su principal finalidad sea ganar dinero.
Por ejemplo, la misión de Glaxo es: “Nuestra misión es mejorar la calidad de vida de las personas, haciendo posible que la gente tenga más vitalidad, se sienta mejor y viva más tiempo”. Pfizer le enuncia así, “La razón de ser de Pfizer y su principal preocupación es la salud y la búsqueda de un mundo más sano”. Sanitas lo explicita de esta manera: “El objetivo principal de Sanitas es el compromiso con el bienestar de los clientes, ofreciéndoles la mejor atención médica”.
Pero si la empresa no es sanitaria, los objetivos crematísticos no son ocultados aunque sí suavizados, como, por ejemplo, la misión del Banco de Santander que reza, “Nuestra misión es contribuir al progreso de las personas y de las empresas”.
¿Qué es lo que hace que aunque se obvio que es el interés económico la principal finalidad de Glaxo, Pfizer o Sanitas no sea posible explicitarlo? Pues que las expectativas sociales son otras: que en la atención sanitaria los agentes implicados no tengan el puro interés crematístico como principal finalidad. Lo primordial es atender a los enfermos, curar, prevenir sus enfermedades y aliviar sus dolencias y estos objetivos deben estar por encima de la ganancia económica, porque es lo que se espera de profesionales y organizaciones en el ámbito de la salud.
Adela Cortina lo explica mejor:
“La profesión es social y moralmente mucho más que un medio individual de procurarse un sustento. Podríamos caracterizarla como una actividad social cooperativa, cuya meta interna consiste en proporcionar a la sociedad un bien específico e indispensable para su supervivencia como sociedad humana” (10 palabras clave en la ética de las profesiones, 2000, pag 15)
La filósofa incluye a las profesiones dentro de lo que llama instituciones de la sociedad civil o asociaciones intermedias:
“Una sociedad que no desee tener como referentes únicamente dos lados, el mercado y el Estado, necesita potenciar las asociaciones intermedias de todo tipo capaces de generar sustancia moral y, entre ellas, las asociaciones profesionales”
En su texto “Hasta un pueblo de demonios” Cortina nos habla también de la importancia de los bienes internos para entender qué es una profesión:
“El profesional al ingresar en su profesión, se compromete a perseguir las metas de la actividad social, sean cuales fueren sus móviles privados para incorporarse a ella… (porque) cada actividad profesional justifica su existencia por perseguir unos bienes internos a ella, bienes que ninguna otra puede proporcionar… prevenir la enfermedad, cuidar y curar es el bien de las profesiones sanitarias
La filósofa diferencia entre motivos y razones para dedicarse a una profesión:
“Quien ingresa en una profesión puede tener motivos muy diversos para hacerlo: desde costearse una supervivencia digna hasta enriquecerse, desde cobrar una identidad social hasta conseguir un cierto o gran prestigio. Pero, sea cual fuere su motivo personal, lo bien cierto es que, al ingresar en la profesión, debe asumir también la meta que le da sentido” (énfasis en el original)
Desde este punto de vista no puede un médico justificar recetar un medicamento en lugar de otro porque la empresa que lo fabrica le paga con frecuencia congresos o lo contrata como conferenciante alegando que, al fin y al cabo, entró en medicina para ganar dinero. Sus motivos para hacerse médico no serían, según Adela Cortina, buenas razones
“Los motivos solo se convierten en razones cuando concuerdan con las metas de la profesión… los motivos individuales no son razones, no se convierten en argumentos, si no tienen por base las exigencias de la meta profesional”
¿Significa que la ganancia económica con el ejercicio de la medicina es inmoral? En absoluto. Los bienes extrínsecos al ethos profesional como el dinero, el poder, el status o el prestigio son ambiguos; solo se convierten en inmorales cuando pervierten el orden jerárquico y utilizan los bienes intrínsecos profesionales como pretexto para alcanzar los extrínsecos.
El peligro de poner los bienes extrínsecos por encima de los intrínsecos es continuo. Y no cabe duda que los intereses comerciales, cada vez más preponderantes tanto en la atención a la salud como en la investigación biomédica, están generando nuevos y difíciles retos para los que no existen respuestas definitivas desde el profesionalismo médico. Ahora bien, sea cual sea la respuesta que se dé a estos nuevos retos, no se podrán ignorar los bienes intrínsecos, el ethos de la medicina.
¿Y qué define el ethos profesional? Parsons, un sociólogo norteamericano muy influyente también percibió como las profesiones en general no respondían a la estructura normativa que gobernaba las actividades productivas y económicas. De los profesionales, según su punto de vista, se espera que en el desempeño de sus funciones no prime el ánimo de lucro, sino cierto altruismo, una orientación básica encaminada a favorecer a la colectividad. Esto caracterizaría los roles profesionales por contraposición con los que existen en el mundo de los negocios.
Según Parsons, la atención a la enfermedad es un problema tan importante para la sociedad y que necesita tanto conocimiento específico que se ha convertido en un rol ocupacional no incidental (como puede ser el cuidado asociado al rol de madre) sino profesional, es decir, se ha convertido en un empleo de dedicación exclusiva funcionalmente especializado que lleva asociado un elevado status social y reconocimiento.
El rol del médico estructuraría su ethos o finalidad interna en torno a cuatro características, según Parsons: el médico ejerce su función con todo el que lo necesite (universalismo), con un conocimiento técnico (funcionalidad específica) que debe ser aplicado de manera objetiva, sin que prevalezcan otros intereses distintos al bien del enfermo (neutralidad) o de la sociedad (orientación al bien de la colectividad)
La visión parsoniana de la profesión médica responde a lo que Ricoeur llamaría una hermenéutica de reconstrucción del sentido: la profesión médica se comprende por lo que pretende ser, por lo que dicen hacer y buscar los que la practican y por lo que espera de ellos toda la sociedad y, en especial, quienes solicitan sus servicios.
Puede entenderse bien la línea argumental de Rosenbaum: las preocupaciones acerca de los conflictos de interés responden a prejuicios moralistas ligados a creencias religiosas que asumen que reconocer el deseo de ganar dinero es malo y, por tanto, son preocupaciones no defendibles en democracias laicas.
Pero no cuela. Desear ganar dinero no es malo. Lo que no es defendible es que ese deseo esté por encima de los fines intrínsecos de la medicina; las políticas dirigidas a gestionar los conflictos de interés no pretenden eliminar la posibilidad de ganancia económica sino asegurar a la sociedad que esa ganancia no está comprometiendo las decisiones profesionales o la integridad de la investigación y la difusión del conocimiento biomédico. No tiene sentido, desde el punto de vista ético, el intento de Rosembaun por debilitar una estrategia para hacer compatibles ambos objetivos aludiendo a la falta de evidencias empíricas, algo que no compartimos en todo caso.
Por ejemplo, existen evidencias de que a los pacientes sí les importan los conflictos de interés de sus médicos y de que, en general, los desaprueban. En dos trabajos de mediados de los 90 (este y este), cerca del 80% de los pacientes ni siquiera eran conscientes de que los médicos recibieran pagos, regalos no relacionados con la consulta o comidas por parte de los representantes.
Gibbons et al compararon las actitudes ante los regalos de médicos y pacientes. El 45% de los pacientes no eran conscientes del tipo de regalos que la industria podía procurar a los médicos y para la cuarta parte de los enfermos, conocer el tipo de relación comercial existente les hacía cambiar su percepción sobre la profesión médica de manera negativa. En este trabajo, lo más llamativo era la diferente percepción sobre lo que se consideraba un regalo que podía influir en las decisiones
En este estudio, al 47% de los pacientes les parecía mal que sus médicos fueran invitados a comidas por parte de los representantes; al 32,5% no les gustaban los pagos a congresos y al 30% las invitaciones a actos sociales asociados a eventos profesionales. En los tres estudios citados, los pacientes con más nivel educativo eran más propensos a pensar que los regalos podían influir negativamente en el desempeño de sus médicos.
A pesar de, según Rosenbaum, la exagerada reacción de los medios ante cualquier cosa con tufillo de corrupción, en el año 2009, los pacientes siguen sorprendiéndose de las relaciones comerciales que existente entre médicos e industria. Cerca del 70% de los encuestados desconocían que a los médicos se les pagaban comidas o viajes a congresos. Lo que sí ha cambiado respecto a los 90 es el nivel de desaprobación: ahora es mucho más elevado; al 86% de los pacientes les parecía mal que a sus médicos les pagaran viajes a congresos; al 88% que aceptaran invitaciones a comidas.
En el año 2012, Greeen y colaboradores demostraron lo que parecía obvio: las relaciones comerciales entre médicos e industria disminuyen la confianza de los pacientes en sus profesionales; para casi el 60% de los pacientes, regalos de más de 100 dólares, pagos de viajes a congresos o invitaciones a eventos deportivos, hacían disminuir la confianza en su médico. Incluso, la cuarta parte de los pacientes dudarían de la pertinencia de una prescripción si conocieran que recientemente su médico recibió alguna atención por parte de la compañía fabricante.
Finalmente, en este estudio australiano, se demostró que los pacientes quieren saber los conflictos de interés de sus médicos mayoritariamente, incluyendo cuánto cobran por incluir pacientes en ensayos clínicos
A esta búsqueda de cuál es la respuesta más adecuada desde la ética profesional a los importantes retos que supone la progresiva mercantilización de la medicina no es de recibo, en nuestra opinión, una respuesta como la que patrocina el NEJM: exageraciones, ceguera selectiva ante los sesgos, moralinas de narcisistas buscadores de la pureza y una impresentable posición de defensa corporativista con tufillo paternalista (algo así como, «a los ciudadanos lo que realmente les interesa es que se curen las enfermedades o el número de patentes que produce una universidad y no tanto si hay o no relaciones comerciales; nosotros sabemos qué quieren los ciudadanos)».
Pues creemos que se equivocan a la vista de los datos empíricos.
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Reacción guiada por el disgusto
Hay un viejo adagio que dice que si no se ha hecho nunca una apendicectomía negativa es que no se está operando suficiente. Aunque la tomografía computarizada de alta sensibilidad puede hacer que su aplicación a la apendicitis sea obsoleta, el principio de que un enfoque que incrementa la probabilidad de beneficio a menudo también confiere un mayor riesgo de daño, sigue siendo pertinente. En la evaluación de las intervenciones, en particular de las que provocan fuertes reacciones emocionales, tendemos a asumir que el riesgo y el beneficio se mueven en direcciones opuestas (5). Los sentimientos positivos hacia una intervención pueden hacernos suponer que una alta probabilidad de beneficio significa un bajo riesgo. Y cuando nos encontramos con un riesgo particularmente nocivo, podemos creer que eliminándolo es inevitable aumentar los beneficios. No evaluamos las disyuntivas sino que desarrollamos un análisis basado en los sentimientos; nuestras emociones guían nuestras evaluaciones.
El abordaje diagnóstico de la apendicitis, que es, desde el punto de vista afectivo, relativamente neutral, permite observar cómo hacemos las compensaciones. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que es peor que se escape una apendicitis que operar en alguien que no la tiene. Para muchas personas, sin embargo, el complejo médico-industrial provoca sentimientos tan profundamente negativos que hace que sea difícil evaluar con rigor cualquier intervención que tenga como objetivo mitigar la influencia de la industria. Historias prominentes de maldad, el resentimiento hacia los muy ricos, y el sentido moral de que los intereses pecuniarios violan el valor sagrado de la salud, han fomentado un enfoque único inspirado por el disgusto. Este disgusto ha centrado nuestra atención en la eliminación de cualquier riesgo de influencia de la industria, mientras que fallamos constantemente en dar cuenta de los beneficios potenciales perdidos.
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Comentarios:
Nuestra percepción es que las propuesta realizadas hasta ahora para desarrollar las políticas sobre los conflictos de interés van precisamente en la línea de intentar hacer balances razonables sin perder de vista ni los aspectos éticos (proteger el ethos profesional) ni los cognitivos (disminuir los sesgos en las decisiones) superando por tanto el puro emotivismo (que tanto preocupa a Rosenbaum) como caer en un moralismo improductivo.
Pero un argumento recurrente de Rosembaun que debemos abordar es el de que las políticas demasiado estrictas sobre conflictos de interés están perjudicando el avance de la ciencia biomédica. Pues no nos parece así; más bien al contrario. Son los intereses comerciales los que están generando un contexto que impide que avance la innovación biomédica. Este era el argumento principal de un texto que tradujimos por su interés en el que podíamos leer:
“la falta de evidencia de que la MBE ha tenido un beneficio global se debe a que la MBE no ha sido desarrollada de una manera efectiva. En concreto, vamos a argumentar que una piedra angular de la metodología MBE -el ensayo clínico aleatorizado- a menudo ha sido corrompido por los intereses creados que intervienen en la elección de las hipótesis de los ensayos así como por los comportamientos y los informes sesgados de dichos ensayos”
Por tanto, no serían las políticas sobre confictos de interés las que estarían impidiendo que la investigación biomédica esté consiguiendo todo lo que se esperaba de ella sino al contrario, las restricciones que impone sobre la innovación el mercado (patentes, investigación en cerrado…) y la capacidad de influencia de la industria sobre científicos, médicos asistenciales, reguladores y políticos.
Es decir, el problema no es que las políticas sobre conflictos de interés sean demasiado estrictas sino que no se cumplen o, si se cumplen, no son capaces de mejorar los resultados y, por tanto, es necesario mejorarlas.
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Una característica distintiva del razonamiento moral es el abandono del pensamiento consecuencialista en la consideración de los castigos por los actos que hemos condenado. Nuestra intuición es que el castigo debe «ser proporcional a la falta” (6) Pero tales castigos tienden a reflejar más nuestra indignación que la consideración de las posibles consecuencias que dicha falta ha tenido. Se pidió a los participantes en un estudio que consideraran castigos para las empresas cuyos productos habían dañado a una paciente (7), por ejemplo, una vacuna contra la gripe que había matado a un niño. Aunque el riesgo de morir por la vacunación era conocido y fue informado a los padres, era una décima parte del riesgo de morir a causa de la influenza si los niños no eran vacunados. A los participantes del estudio se les dijo que la empresa había decidido no seguir investigando en una vacuna más segura, ya que su rentabilidad era incierta.
A los participantes se les dio dos posibles resultados dependiendo de la pena impuesta a la empresa: hacer una vacuna más segura o retirarla del mercado, sabiendo que no se disponía de ninguna otra vacuna; se les preguntó a los participantes qué pena preferían. Si se consideran las consecuencias, la pena que parece más racional es la primera y no la segunda. Pero el juicio de los participantes fue guiado por un deseo de venganza: casi las dos terceras partes eligieron el segundo escenario, a pesar de las graves consecuencias para la salud pública que podría tener.
Por supuesto, las políticas sobre los conflictos de interés no son castigos. Pero creo que el deseo de venganza contra la «mala pharma» guía nuestra gestión de las interacciones con la industria de una manera que oculta la posibilidad de que estemos obstruyendo los avances médicos. El reto se complica no sólo por los recuerdos de los errores del pasado, sino por el hecho de que algunas interacciones no amenazan realmente el juicio profesional ni, en última instancia, la salud pública. Pero aunque la retención de datos, la publicidad falsa y asegurar la lealtad de los médicos con las vacaciones hawaianas son atroces y deben ser prohibidas, la percepción resultante de esta corrupción es difícil de eliminar al considerar una relaciones que se caracterizan principalmente por compartir la misión de combatir la enfermedad. ¿Cómo podríamos distinguir a portavoces pagados de consultores honestos?
La transparencia, por muy buena que sea la intención, hace que desenredar estas impresiones sea más difícil. No hay manera de superar la divulgación: no podemos evaluar racionalmente los conflictos de interés sin ella, y una vez que los hemos iluminado no hay manera de volver a apagar la luz. El problema es cómo estas revelaciones afectan la imaginación del público. Los defensores insisten en que la transparencia es clave para mantener la confianza del público. Si las creencias acerca de las consecuencias de las interacciones médico-industria fueran neutrales, este argumento tendría sentido. Pero la inyección de la transparencia en un clima hostil prácticamente garantiza que los fragmentos de información obtenidos construyan retazos de irregularidades.
Un artículo del Wall Street Journal criticando la política de la FDA de no revelar los lazos económicos de sus médicos-asesores es un buen ejemplo (8). La historia es la de un cardiólogo que había recibido apoyo para sus investigaciones y pagos por consultoría por parte de la industria, debido a su experiencia en los stents arteriales. Se nos dice que recibió 100,000 dólares de la industria a lo largo de más de 5 años. No se hace mención de cómo gran parte de estos pagos se fueron a la organización donde trabajaba o se utilizaron para investigación, ni tampoco cómo siguió los estrictos requisitos institucionales. En su lugar, se nos dice que «Otra organización con la que trabajaba, la FDA, no se enteró».
La cuestión es sobre el Watchman, un dispositivo de cierre de la orejuela auricular fabricado por Boston Scientific, una compañía para la que el cardiólogo había trabajado previamente como consultor para un producto relacionado. De acuerdo con los datos, el cardiólogo consideró que el dispositivo era menos eficaz que la warfarina en la reducción del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, él votó a favor de introducir el Watchman en el mercado creyendo que debería estar disponible para pacientes cuyo riesgo de sangrado impidiera el uso de warfarina. A pesar de la adecuación de esta justificación clínica, en la conclusión del artículo se insinuó que su verdadero motivo era económico: «Después de la votación de los asesores Boston Scientific dijo a los analistas que esperaba que el Wathman obtuviera la aprobación de la FDA en el primer semestre de 2015 estimando un volumen de ventas anuales de 500 millones de dólares».
Conflictos financieros aparte, el artículo no explica que los votos favorables de los asesores no garantizan la aprobación, de hecho, la FDA había negado la aprobación del Watchman dos veces a pesar de los votos afirmativos del panel de expertos (el dispositivo fue finalmente aprobado en marzo del año pasado tras el veredictos del tercer panel asesor). Por otra parte, un estudio de 2006 que examinó 76 reuniones específicas de valoración de producto mostró que los resultados de las votaciones no habrían cambiado aunque todos los miembros con conflictos de interés hubieran sido retirados (9). Pero tales consideraciones no son parte de la narrativa de la serie en la que estaba trabajando al reportero: El Dr. X ha trabajado con la industria. El Dr. X tiene una opinión favorable acerca de un producto de la industria. Por lo tanto, la decisión del Dr. X no refleja su experiencia clínica o los resultados de la investigación, sino su deseo de obtener ganancias financieras.
Tal razonamiento silogístico defectuoso se ha convertido en la norma. Los voceros de tales cuentos no necesitan evidencias de consecuencias negativas reales para incitar la indignación pública contra la industria y sus colaboradores; las propias asociaciones son suficientes para justificar la condena, que se ha convertido en un fin en sí mismo. El BMJ, por ejemplo, publicó recientemente los resultados de su investigación sobre los vínculos de la industria alimentaria con los científicos que trabajaban en nutrición en el Reino Unido, muchos de los cuales formaban parte de comités consultivos gubernamentales, como el Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN), que estaba trabajando para detener la epidemia de la obesidad (10). Más de una década de financiación de la industria a varios científicos (sobre todo para investigación) es detallada, bajo el título, «Sugar: tejiendo una red de influencia. Los científicos de salud pública han colaborado con las empresas de alimentación culpables de la crisis de obesidad». No se menciona el hecho de que el SACN había elaborado recientemente unas directrices dietéticas que recomendaban una dieta en la que «los azúcares libres aportaran alrededor del 5% de las calorías – la mitad del objetivo anterior -, un dato que podría llevar a algunos lectores a preguntarse si las empresas de alimentos ligados a la obesidad habían influido realmente en la recomendación de los científicos (11). Con tales narraciones firmemente establecidas en la mente del público, ¿cómo podríamos revertir esta tendencia?
El círculo vicioso del “te pillé”
El periodista Matt Bai describió recientemente la transformación de la información política tras el escándalo de 1987 que implicó al candidato presidencial Gary Hart (12). Hart había llevado a cabo una campaña exitosa hasta que un informante le dijo al Miami Herald que estaba teniendo una aventura extramatrimonial. Aunque es difícil de imaginar hoy en día, la vida personal de los políticos no era considerada carne de medios de comunicación entonces, ni particularmente relevante para juzgar su capacidad de liderazgo. Bai describe cómo la publicación del escándalo, de repente y sin ningún tipo de discusión sobre los aspectos éticos, terminó con la carrera política de Hart y cambió para siempre el periodismo político. Lo que antes era un esfuerzo centrado en la sustancia de las agendas políticas de os candidatos se convirtió en la búsqueda febril de revelaciones sobre defectos de su carácter. «Si después de Hart el periodismo político tiene un lema,» escribe Bai, «es “Sabemos que eres un fraude. Nuestro trabajo es demostrarlo'»
Un lema similar podría aplicarse a gran parte de los informes sobre las interacciones médico-industria. El mal comportamiento de unos pocos ha facilitado la impugnación de la mayoría. ¿Cuándo fue la última vez que leyó una historia que describiera el papel esencial que las colaboraciones médico-industria había jugado en el desarrollo de los tratamientos para el virus de la inmunodeficiencia humana o de la hepatitis C? ¿Qué hay de las herramientas que han contribuido a la reducción del 40% de la mortalidad por las enfermedades cardiovasculares en los últimos 30 años? En su lugar, el clima está tan impregnada de supuestos fraudes que tratamientos, como las estatinas, que han revolucionado nuestra capacidad para prevenir y tratar enfermedades, se convierten en peones para la búsqueda de la maldad.
Como poco, la búsqueda sin fin del “te pillé” simplemente arruina algunas reputaciones injustamente. Pero creo que ha demostrado ser más perniciosa, creando un ciclo en el que cada nueva historia genera más desconfianza. Cuanto más se extiende la desconfianza, más fácil es contar una historia engañosa y más probable es que esa historia sea perjudicial para la institución o el médico en cuestión. Como los costos en términos de reputación no paran de crecer, todo el mundo trabaja más en el control de los daños, y menos personas se defienden, porque las auto-justificaciones solamente pueden intensificar las críticas; aquellos que han sido expuestos, sólo esperan que desaparezca en silencio. A medida que el público observa esta espiral de culpa y vergüenza, el movimiento preocupado por los conflicto de interés ha logrado, paradójicamente, lo que pretendía evitar: la erosión de la confianza pública en la medicina y la ciencia.
Y hemos perdido más que la confianza. Lo más inquietante del punto de vista de Bai es que el cambio en el periodismo político ha transformado también la política. La búsqueda del “te pillé” puede haber «convertido a nuestros medios de comunicación en guardianes más celosos del interés público contra los mentirosos y los hipócritas», Bai reconoce. Sin embargo, señala también lo que se ha perdido: algunas personas que serían excelentes líderes políticos podrán renunciar a postularse para un cargo para evitar el intenso escrutinio de su vida privada.
Creo que las narrativas simplificadas sobre los conflictos de interés suponen una amenaza similar para la medicina, y va a permitir que los verdaderos expertos sean reemplazados en los paneles de asesoramiento, como autores de opiniones y comentarios o en otras actividades de liderazgo, por personas cuyo principal activo es estar libre de conflictos. Bai puede describir lo que sucedió después de la muerte política de Hart, pero sólo se puede especular sobre lo que podría haber sucedido si no hubiera ocurrido el escándalo. El mismo problema afecta a nuestra evaluación de las intervenciones destinadas a regular las interacciones médico-industria: no podemos saber lo que podemos perder.
Quizás, terapias efectivas sean incorporadas más lentamente cuando los representantes de la industria tengan prohibido visitarnos en nuestro lugar de trabajo. Tal vez perdamos oportunidades para entender temas médicos complejos porque los expertos no están autorizados a escribir sobre ellos. Quizás terapias que salvan vidas, cuyo desarrollo requiere los talentos combinados de médicos y científicos con la industria, no se materializarán. La invisibilidad de los beneficios potenciales hace que sopesar racionalmente las ventajas y desventajas de las políticas para regular los conflictos de interés aún más difícil. Cuando perdemos un diagnóstico de apendicitis, por lo general, sabemos que hemos errado. Cuando evitamos la difusión del conocimiento, al frustrar colaboraciones productivas, o disuadir a los pacientes de que tomen medicamentos eficaces, no obtenemos tal retroalimentación. Mientras tanto, estamos continuamente recordando los riesgos, incluso aunque sean inventados.
Recientemente, por primera vez, se me pidió que hiciera de consultara para una empresa de productos médicos. Mi primer pensamiento fue: «Esto sería fascinante.» Mi segunda fue: «No hay manera». Tendría que revelar la relación, mi credibilidad sufriría, y yo estaría indefensa. Que inmediatamente sucumbiera a este temor refleja nuestra incapacidad para gestionar las relaciones con la industria de manera efectiva.
No estoy sugiriendo abandonar la regulación. Cuando las reglas funcionan, nosotros y nuestros pacientes somos protegidos de la comercialización fraudulenta y la distorsión de los hechos. Pero cuando las reglas simplemente encubren un sesgo anti-industria con la falsa promesa de alcanzar la virtud científica, minamos colaboraciones potencialmente productivas de investigación, la difusión de conocimientos y la confianza del público. La licencia para pisotear la credibilidad de los médicos con relaciones con la industria ha silenciado el debate y justificado la ausencia de un marco empírico para orientar las políticas. La respuesta no es un abrazo colectivo a la industria. La respuesta tendrá que ser encontrada si somos capaces de contestar a esta pregunta: ¿Estamos aquí para luchar entre nosotros o para luchar contra la enfermedad? Espero que la respuesta sea la última.
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Comentarios:
La transparencia es uno de los requisitos de la confianza. La existencia de cada vez más estudios empíricos, monografías, posicionamientos institucionales, preocupación de los medios de comunicación y trabajos que demuestran que se está resquebrajando la confianza social en los médicos, no debería despreciarse asumiendo que la reacción es desproporcionada o que la transparencia es la que está minando la confianza. ¿Cuál es la alternativa a la transparencia?
También parece claro que no hay salida fácil a las contradicciones que el capitalismo esta imponiendo a la profesión médica. Pretenderlo sería un voluntarismo ingenuo. Sobre lo que no tenemos dudas es sobre dos cosas: (1) que la búsqueda desnuda del interés particular necesita articularse y defenderse en un ámbito compartido de valores que todos estén en condiciones de apreciar, y (2) que las obligaciones que dimanan del profesionalismo no tienen otro remedio que ser diques de resistencia al mercado.
Igual que el incremento de la desigualdad o el cambio climático -que señalan las limitaciones del neoliberalismo y la globalización- suponen hechos que deberían ser atendidos por los ciudadanos, debido a su gravedad, independientemente de sus adscripciones políticas, pensamos que las consecuencias de la hegemonía del mercado en la atención sanitaria y la biomedicina deberían tener una consideración semejante.
Y al igual que el movimiento ecológico no tiene otro remedio que oponerse al sistema económico ofreciendo alternativas políticas de funcionamiento social (transporte activo, gestión de la energía, agricultura sostenible, regulación de la publicidad, diseño de las ciudades, etc..) la reflexión ética profesional tampoco tiene otro camino.
Y esto es interesante. Existe una continua influencia entre la ética profesional y la social. Por ejemplo, la ética social ha cambiado la ética profesional al imponer la necesidad de reconocer la autonomía de los ciudadanos. Pues bien. La ética profesional también podría/debería influir en la ética social. El discurso hegemónico del individualismo y la búsqueda del propio beneficio como primer objetivo, así como el debilitamiento progresivo de los valores del bien común, encuentran una inevitable resistencia en la ética profesional que no tiene otro remedio que atender su ethos, esos valores intrínsecos que legitiman su existencia.
La soledad de los profesionales es inevitable. Los médicos como profesión no pueden renunciar a ser parte de esas instancias intermedias, entre el poder del Estado y el de la empresa privada, capaces de generar sustancia moral, que decía Adela Cortina. Y estar en medio es muy difícil; y, sobre todo, se está muy solo. El profesionalismo médico tiene que ser un dique de contención tanto para los excesos de la hiper-regulación del estado como los del mercado; no cabe otro posicionamiento si la medicina no quiere desaparecer como profesión (ya escribimos algo sobre esto a propósito de la exclusión de los inmigrantes sin papeles).
Por mucho que la realidad imponga que hay una mercantilización de la sociedad y, por ende, también de la profesión médica, lo que «es» no es nunca el último criterio de «lo que debe ser». Ni el juicio sumarísimo a los médicos que colaboran con la industria ni la petición de un estatus moral especial para los médicos (un corporativismo paternalista impresentable) en nombre de unos supuestos riesgos que una vigilancia estricta o la excesiva transparencia podrían tener para la investigación y la innovación, son aceptables.
Pero y entonces ¿los motivos personales? ¿no puede una persona hacerse médico para ganar dinero y ya está? Como dice Cortina, los motivos personales no son buenas razones para hacerse médico; los motivos solo pasan a ser buenas razones cuando se alinean con el bien intrínseco de la profesión. Cuando se decide ser médico, se asumen tanto las ventajas (los bienes extrínsecos) sociales, de status, poder y reconocimiento económico asociados a su actividad, como las limitaciones que el ejercicio cabal de la profesión impone a la búsqueda del propio beneficio (y que derivan de los bienes intrínsecos)
Pero es que además, los conocimientos médicos no son una propiedad privada del profesional con la que pueda hacer lo que quiera; se comportarían más como un común y, por tanto, su utilización estaría sometido a ciertas limitaciones. Solemos utilizar esta cita de Pellegrino:
“Los conocimientos que el médico brinda no son propiedad suya. Se adquieren a través del privilegio de una educación médica. La sociedad admite ciertas invasiones de la privacidad, tales como la disección del cuerpo humano, la participación de estudiantes en la asistencia o la experimentación con los sujetos. Al estudiante se le da acceso a los conocimientos médicos universales, en gran parte adquiridos con la observación de y la experimentación con generaciones de enfermos. Todo esto y también las ayudas del Estado para la educación médica se permiten por un propósito: que la sociedad cuente con una provisión ininterrumpida de personas con educación médica. Los conocimientos del médico, por tanto, no son una propiedad individual y no deben ser usados en primer lugar para lucro personal, prestigio o poder. Más bien la profesión custodia estos conocimientos, como fiduciaria, para bien de los enfermos. Los que entran en la profesión, entran también a formar parte de una alianza colectiva, que no puede ser interpretada unilateralmente”
¿Qué busca Rosembaun y el NEJM con la publicación de esta serie de textos? En el editorial que abre la serie lo explican claro:
«remodelar la forma de pensar acerca de las interacciones entre médico-científicos y la industria».
No lo han conseguido y además, el daño al prestigio del NEJM, viendo las reacciones, como institución profesional, es grande
Y podemos estar de acuerdo con Rosembaun en algunas cosas, como cuando señala:
1- No siempre las relaciones entre la medicina y la industria son perniciosas.
2- Puede haber habido juicios apresurados e interpretaciones demagógicas en casos conocidos por la opinión pública.
3- La transparencia sola no va a mejorar la confianza de la sociedad en sus médicos
Pero todas las demás asunciones son indefendibles:
1- No podemos aceptar equiparar los sesgos que introducen las relaciones comerciales con la industria en las decisiones y comportamientos de los médicos con los que puede introducir tener una precaución básica ante los nuevos productos o la publicidad de la industria. La credulidad no parece una virtud profesional tan defendible como el escepticismo y el pensamiento crítico.
2- No aceptamos de ninguna manera que unas políticas sobre conflictos de interés demasiado estrictas estén dañando la innovación biomédica o la difusión del conocimiento. Más bien son las condiciones que impone el mercado las que están debilitando el potencial transformador de la MBE debido a que o no se cumplen las políticas sobre conflictos de interés o a que, si se están cumpliendo, éstas no sirven
3- No podemos compartir que la transparencia sea la que esté minando la confianza de la sociedad en la medicina. La transparencia es una condición necesaria para que exista confianza aunque, es verdad, no suficiente. Para eso están precisamente las políticas, para gestionar los conflictos de interés: una vez conocidas las relaciones, se deben tomar decisiones que protejan la integridad de la investigación y la asistencia. Estas decisiones o respuestas no pueden ser únicas sino que deberán ser proporcionales al riesgo; es lo que hemos llamado la escala móvil en las políticas de gestión de los conflictos de interés (a la que dedicaremos otro post).
4- No podemos entender que los aspectos éticos o morales relacionados con los conflictos de interés sean interpretados como un sesgo emocional. Más bien nos parece increíble que a estas alturas alguien ponga en duda la capacidad transformadora de la ética e ignore la fructífera tradición que existe en medicina sobre los deberes morales ligados al profesionalismo.
5- No compartimos los llamamientos a más pruebas empíricas que demuestren ¿qué la corrupción es mala? ¿De verdad que hay que buscar evidencias sobre si la manipulación de las bases de datos de los ensayos clínicos realizados con gabapentina fueron realmente maleficentes con los pacientes? Hay más evidencias sobre el riesgo de sesgo que las relaciones con la industria introducen en las decisiones clínicas que las que existen con muchos tratamientos. No es un problema de evidencias Dra. Rosembaun, aunque si las quiere las hay; es un problema moral.
6- No podemos aceptar que en tres largos textos no haya espacio para reflexionar sobre las expectativas sociales al respecto de los conflictos de interés y su relación con la ética profesional. A los ciudadanos sí les importa y mucho cómo puede llegar a influir el dinero y el poder de la industria sobre las decisiones profesionales.
7- No podemos dar por bueno el intolerable tufillo corporativsta y paternalista que desprenden los textos; algo así como, «los ciudadanos lo que realmente quieren es que exista innovación; todo lo demás son moralinas de algunos que están consiguiendo, imponiendo una excesiva transparencia, confundir a la población y que parezca lo que no es»
8- No podemos aceptar que la ética profesional se diluya o se flexibilice hasta tal punto que acabe adaptándose completamente al marco ideológico que impone el mercado y el sistema económico hegemónico. Si la medicina quiere sobrevivir como profesión no le queda otro remedio que ser un elemento de resistencia, una institución generadora de sustancia moral que module tanto los excesos del estado como los del mercado.
Hemos querido traducir estos tres largos textos porque nos parece debe hablarse de este tema. Las entradas son largas y, por eso, las contestaciones también acaban siendo largas. Nuestro interés principal es que los lectores construyan su propia posición al respecto e incluso, idealmente, aporten reflexiones u opiniones, tanto a favor de los argumentos de Rosembaun como en contra.
En próximas entradas desarrollaremos tanto lo que para nosotros sería una ética profesional a la altura de los tiempos como propondremos lo que hemos ya esbozado, una escala móvil para la gestión de los conflictos de interés.
Abel Novoa
Primera entrada de la serie: http://www.nogracias.eu/2015/05/23/reconstruyendo-las-relaciones-entre-medicina-e-industria/
Segunda entrada de la serie: http://www.nogracias.eu/2015/05/25/la-medicina-es-una-empresa-moral-mas-sobre-los-conflictos-de-interes/