Tercera entrada a la serie que estamos dedicando a los conflictos de interés; en la primera enunciamos las preguntas básicas y su condición de estructurales; en la segunda esbozamos una tipología  de las estrategias para modularlos y vimos como la declaración de los conflictos era una no-solución.

En esta entrada propondremos cuatro medidas concretas (prevención, declaracion, protección del juicio y restitución del daño) y enunciaremos dos dinámicas políticas que deben ser desarrolladas de forma imprescindible (la consideración del conocimiento biomédico como un común y la necesidad de re-institucionalizar las profesiones sanitarias).

La amplitud de la casuística 

Como hemos visto, los conflictos de interés se producen en todas aquellas circunstancias en las que exista un debilitamiento de la lealtad primera de los sanitarios o de las instituciones profesionales con el interés de los pacientes o la sociedad, debido a la emergencia de otros intereses secundarios, muchas veces legítimos (económicos, profesionales, políticos, etc..).

Un sanitario o una organización profesional pueden ver debilitada su lealtad primera con los pacientes o la sociedad en muchas circunstancias.

Por ejemplo:

1- El interés de un profesional por tener financiación para poder asistir a un congreso científico de su especialidad o a un curso de formación interesante para mejorar sus conocimientos en un área determinada, puede conducir a que ese profesional tome decisiones, no pensando en el paciente sino en el interés de la compañía que está dispuesta a financiarlo, siempre y cuando prescriba su nuevo medicamento. El médico puede, fácilmente, justificar un cambio de fármaco en un paciente con patología crónica, bien controlado hasta ese momento, alegando un beneficio marginal prometido en la publicidad de la nueva medicina; o indicar el fármaco, aunque no esté recomendado, porque falten evidencias concluyentes sobre su eficacia (por ejemplo un condroprotector) o porque existan estrategias no farmacológicas que deberían intentarse previamente (por ejemplo en el reflujo gastro-esofágico o en la hipertensión arterial leve)

2- El interés de una organización sanitaria que premia una determinada actuación profesional (con incentivos económicos o de otro tipo), sin relación directa con el beneficio del paciente sino buscando otros objetivos legítimos de gestión -por ejemplo de eficiencia (en una organización pública o sin ánimo de lucro) o la mejora de cuentas de resultados (en una organización privada)-, puede condicionar que el profesional considere el cumplimiento de los objetivos de gestión por encima de los intereses de los pacientes. Serían ejemplos de objetivos de gestión no relacionados con el beneficio de los pacientes: pagos de incentivos económicos por tener a los pacientes menos días de baja, pagos por prescribir medicamentos de determinada clase y no de otra (por ejemplo un genérico cuando el médico piensa que un nuevo fármaco podría ser más beneficioso) o pagos por no sobrepasar una determinada cantidad de pruebas diagnósticas.

3- El interés por la carrera como investigador de un profesional y la necesidad percibida por dicho profesional de que ello pasa por colaborar activamente con una compañía farmacéutica en el reclutamiento del mayor número de pacientes posible en un ensayo clínico en el que participa -ya que es probable que dicha compañía pueda aportarle en el futuro fondos para desarrollar una investigación que podría ser relevante para los pacientes- puede conducir a que ese profesional fuerce la inclusión de determinados pacientes, sin claros criterios, en el ensayo clínico o se muestre excesivamente persuasivo con otros pacientes que han mostrado sus recelos a participar pero que, y el médico lo sabe, accederán por no decepcionarle.

4- El interés de un jefe de servicio por poder justificar a la dirección del hospital la compra de una determinada tecnología -que en este momento se realiza en otro centro asistencial, con el consiguiente trastorno para los pacientes que han de trasladarse, pero con razones de eficiencia pública a favor de la medida- puede hacer que fomente en su servicio una dinámica de sobreindicación de dicha tecnología, por lo que algunos pacientes pueden correr riesgos innecesarios.

5- El interés de una determinada sociedad científica por obtener financiación por parte de una compañía farmacéutica -para la organización de actividades científicas y de divulgación, positivas para sus socios y los ciudadanos- puede condicionar que en la elaboración de una Guía de Práctica Clínica que está coordinando dicha sociedad, un medicamento que pertenece a la empresa farmacéutica aparezca sobrevalorado en sus ventajas o infravalorado en sus desventajas

6-  El interés de una determinada organización profesional por ser apoyada desde el ámbito político -para conseguir aprobar una ley que redundaría en beneficio de los profesionales- puede hacer que dicha organización profesional se posicione públicamente a favor de alguna medida política controvertida del gobierno que podría ir en contra de los intereses de determinado colectivo de ciudadanos o pacientes (por ejemplo, el apoyo al decreto de exclusión de la atención a inmigrantes no regularizados)

Los intereses que emergen en los ejemplos que hemos puesto -económicos, profesionales, políticos, investigadores, etc- responden a fines legítimos de los profesionales y sus organizaciones; también, pueden ser aceptables los objetivos de los agentes que tratan de influir en el juicio profesional.

Sin embargo, unos y otros, buscan metas sustancialmente distintas al fin primero de la actuación profesional, que es buscar el beneficio de pacientes y poblaciones, y no que un medicamento se convierta en superventas o que un profesional acuda a un congreso o a un curso a costa de la seguridad de los pacientes (caso 1); o que un hospital privado consiga la viabilidad económica o una organización sanitaria pública busque ahorrar limitando algunas decisiones clínicas e incentivando otras que pueden dañar a pacientes y poblaciones (caso 2); o que avance la investigación científica por encima de la seguridad de los pacientes o sus deseos genuinos (caso 3); o que un servicio esté mejor dotado tecnológicamente haciendo pruebas a pacientes que no las necesitan (caso 4); o que una sociedad científica tenga fondos para lograr sus fines a costa de manipular sus recomendaciones (caso 5); o que un gobierno apruebe leyes positivas para la profesión a cambio de favores políticos de organizaciones profesionales (caso 6).

La deriva institucional tiene razones estructurales

En otro trabajo definimos «deriva institucional» como las consecuencias de una situación estructural capaz de modificar los fines de la medicina, «a través de una influencia sistemática que altera rutinas y transforma la cultura de la organización y el comportamiento de los agentes, con consecuencias difícilmente identificables, debido a que son conductas inconscientes, socialmente aceptadas y/o legales«.

Mercado y gestión, establecen sesgos estructurales y, por tanto, son los principales causantes de la deriva de la institución médica.

Cuanto mayor sea el poder económico del mercado, mayores los retos económicos de financiación de la atención sanitaria y más poderosos los instrumentos de control burocrático de la actividad profesional en las organizaciones sanitarias (sobre todo a través de la moderna arquitectura informática que define la atención clínica y la capacidad cada vez mayor para explotar grandes bases de datos o big data), mayor capacidad de influencia sobre las decisiones profesionales existirá.

Es decir, la dinámica establecida (más mercado=incremento de los costos y mayores dificultades de financiación=más medidas económicas de gestión para mejorar la eficiencia=más capacidad de control de la actividad profesional) hace prever dificultades progresivas y crecientes en la protección de la independencia profesional con lo que los riesgos para los pacientes y las poblaciones son también incrementales.

El juicio profesional está seriamente amenazado.

De hecho, los conflictos de interés de sanitarios e instituciones profesionales, ya están dañando gravemente a pacientes y poblaciones como demuestran fenómenos como la falta de seguridad de los pacientes en relación con los medicamentos, la medicalización de la vida diaria, los problemas éticos de la medicina gestionada, las reformas políticas contra la universalidad, la accesibilidad y la gratuidad en el momento de la atención (aceptadas mayoritariamente por los profesionales) o las estrategias de manipulación de la evidencia científica y las pruebas que existen sobre sus graves consecuencias

Por tanto, el establecimiento de medidas para evitar que los conflictos de interés sigan dañando, tanto a los pacientes como a las poblaciones, debe ser una prioridad política, social y, por supuesto, profesional, intentando huir de debates excesivamente ideologizados, haciendo prevalecer la necesidad de que las sociedades, por su propio bien, tomen medidas que protejan el juicio profesional.

Hemos puesto deliberadamente ejemplos en los que es difícil señalar un comportamiento corrupto por parte de algún agente; casi todos son comportamientos ambiguos y, en algunos casos, incluso, el comportamiento podría ser juzgado como virtuoso, desde algún punto de vista.

Además, en todos los casos, los conflictos de interés no son fáciles de evidenciar o declarar y, todavía más difícil, es demostrar su efecto pernicioso sobre las decisiones o una relación causal con daños en los pacientes. Sin embargo, en todos los casos, la lealtad primera de los sanitarios o de las instituciones sanitarias y/o el juicio profesional se ven seriamente amenazados, con lo que pacientes y/o poblaciones acaban corriendo riesgos o sufriendo daños claramente evitables.

Hablamos siempre de influencias evitables y por ello no podemos aceptar el argumento que defiende la existencia de conflictos de interés por ser inevitables. Hay conflictos de interés inevitables (como las creencias del profesional, situaciones que pueden sesgar las decisiones como aquellas en las que el médico por cansancio elige una curso de acción más cómodo, etc..). Sin embargo, en todos los casos que hemos puesto de ejemplo los conflictos de interés eran evitables.

La declaración y gestión de los conflictos de interés, una no-solución que debería utilizarse como excepción

Es por todo esto que las medidas para enfrentarnos a los retos que suponen los conflictos de interés en medicina, tendrán que ser, sobre todo, preventivas: parece claro que hay que evitar que se produzcan situaciones de riesgo tan difíciles de detectar.

La declaración de los conflictos ha sido la estrategia dominante hasta el momento pero debería ser una excepción al principio de prudencia que nos indica que, siempre que se pueda, es mejor evitar las situaciones en las que se puedan producir conflictos de interés.

En efecto, la declaración y la gestión de los conflictos de interés, debería ser una solución excepcional. Solo nos parece razonable para aquellas situaciones en las que, a pesar de existir un conflicto de interés, potencialmente podrían derivarse ventajas para los pacientes y poblaciones. Por ejemplo, determinados contextos de investigación en los que la colaboración entre la industria y los profesionales redunda en innovaciones que pueden llegar a ser beneficiosas para los pacientes; también podría justificarse una estrategia de gestión de los conflictos de interés en las relaciones de las asociaciones científicas profesionales con la industria farmacéutica y/o tecnológica; o en determinados contextos de formación médica.

La necesaria protección del conocimiento biomédico

Pero en estos casos, en los que podrían existir situaciones verdaderamente productivas, es decir, circunstancias en las que una estrategia preventiva podría suponer la pérdida de beneficios para pacientes y poblaciones, no debe ser suficiente la declaración y gestión de los conflictos de interés sino que, además, se ha de contar con garantías de protección del juicio profesional o, dicho de otra manera, se ha de instaurar una nueva estructura de gobierno del conocimiento biomédico. No es posible que la sociedad siga permitiendo que los diferentes intereses -sobre todo, en este caso, los comerciales- continúen alterando los procesos de generación, difusión y aplicación del conocimiento de las profesiones sanitarias

Así, las consecuencias negativas de los conflictos de interés que emergen cuando una compañía farmacéutica financia una determina actividad formativa, se minimizarían si a dicha actividad se le exigieran criterios de independencia que garantizasen la objetividad de sus contenidos (como hace la organización norteamericana de acreditación de actividades formativas médicas más importante, ACCME).

Otro ejemplo. Las consecuencias negativas de los conflictos de interés de un profesional que colabora con la industria en el desarrollo de determinados proyectos de investigación, se minimizarían si se tomaran medidas de protección del juicio profesional como (1) que los fondos sean gestionados por una institución intermedia con garantías de buen gobierno (una fundación de investigación pública, por ejemplo); (2) que las compañías tengan la obligación de publicar el protocolo del ensayo clínico antes de introducir el primer paciente; (3) que deban publicar todos los resultados o (4) que se prohiban las cláusulas de confidencialidad en los contratos entre las compañías y los investigadores.

También se protege el juicio profesional (1) regulando estrictamente las condiciones para la producción de documentos profesionales, como las Guías de Práctica Clínica, que suelen llevar a cabo las sociedades científicas (ver el documento del IOM), y (2) exigiendo buen gobierno a las organizaciones científicas y profesionales (transparencia, rendición de cuentas, políticas institucionales de conflictos de interés, etc…).

Perseguir, castigar y restituir 

Por tanto, haciendo una síntesis de lo dicho, las medidas a tomar para enfrentar las consecuencias de los conflictos de interés en medicina, que son estructurales y no coyunturales, han de ser, sobre todo  (1) preventivas; (2) en situaciones excepcionales (innovación, formación o relaciones institucionales, por ejemplo)  podría ser permisible la gestión de los conflictos, pero siempre y cuando existan (3) estrategias de buen gobierno del conocimiento biomédico que protejan el juicio y las decisiones profesionales.

Asumiendo que todas estas medidas pueden fracasar, también será necesario poner en marcha (4) mecanismos capaces de detectar y restituir el abuso, cuando, en efecto, las medidas preventivas y/o las políticas de gestión de los conflictos no eviten las decisiones profesionales sesgadas, haya o no haya daño para pacientes o poblaciones.

Por ejemplo, si se demuestra que un médico ha recibido un regalo por parte de una compañía farmacéutica, debe haber sanción, se haya o no demostrado daño para algún paciente. Otro ejemplo. Si una asociación científica no es suficientemente transparente, según unos criterios decididos públicamente, o se demuestra que ha sesgado deliberadamente alguna recomendación, debe ser perseguida y sancionada.

El desarme político en la búsqueda de soluciones: lo común y la re-institucionalización profesional

Antes de hacer propuestas concretas, dentro de estas cuatro estrategias, debemos intentar contestar una pregunta fundamental: ¿Quién debe tomar las iniciativas? ¿Los profesionales? ¿El mercado? ¿Las organizaciones sanitarias?

En nuestra opinión, es iluso suponer que serán los propios profesionales los que busquen soluciones a los conflictos de interés estructurales en los que se desenvuelve su actuación: no suelen ser conscientes, los niegan cuando les son señalados y, además, puede no interesarles perder los enormes retornos y el poder del que están gozando. Como mucho, las estructuras profesionales seguirán con falsas soluciones “profesionales” como la declaración de los conflictos o la alusión a códigos deontológicos que se han mostrado bastante ineficaces hasta el momento para proteger a pacientes y poblaciones.

Todavía más ingenuo es esperar que las soluciones emerjan del mercado. Es de muy crédulos pensar que la industria farmacéutica tomará las medidas necesarias para proteger el buen juicio profesional y evitar que pueda verse influido por ¡sus propias estrategias comerciales! Sus Códigos de Buenas Prácticas son, en el mejor de los casos, poco más que medidas cosméticas –muy poco efectivas cuando se analizan- , y en el peor, descaradas estrategias de captura de políticas para evitar iniciativas legislativas más contundentes.

También es ingenuo pensar que las propias organizaciones sanitarias, siempre agobiadas por limitaciones presupuestarias o la necesidad de cuadrar sus cuentas de resultados, serán las que tomen iniciativas tendentes a limitar su propia capacidad de influir en las decisiones de los profesionales, sobre todo ahora, cuando su trabajo de control se ve enormemente favorecido por los sistemas informáticos y el big data.

Entonces ¿Dónde buscar soluciones? ¿Puede ser superado esta especie de «desarme político» en el que se encuentra la medicina? ¿Qué hacer si no podemos esperar respuestas ni del mercado, ni de las organizaciones sanitarias, ni en las concepciones actuales o pasadas de un profesionalismo sobrepasado?

La respuesta no es sencilla pero en nuestra opinión pasa por dos consideraciones de carácter más político a las que dedicaremos entradas específicas:

1- La medicina y el conocimiento biomédico son un bien común, distinto a lo privado o lo público y, por tanto, todas las estrategias políticas deben asumir esta condición

2- Es necesario re-institucionalizar el profesionalismo, es decir, repensar y reconfigurar las instituciones profesionales para que promuevan, defiendan y asuman (1) un nuevo compromiso con los pacientes y la sociedad, basado en el desarrollo de una “tercera lógica”, siguiendo la expresión de Freidson, la lógica profesional, entre la del mercado y la de la gestión burocrática y empresarial de las organizaciones sanitarias; y (2) el papel clave de la acción profesional como instrumento para promover la democracia participativa, una idea conceptualizada como “profesionalismo democrático”

Las propuestas prácticas

Para acabar, como habíamos prometido, haremos propuestas concretas que derivan de las cuatro estrategias enunciadas:

1- Construcción de una arquitectura legislativa preventiva que evite situaciones capaces de generar conflictos de interés:

(A) Ley de incompatibilidades ente la actividad asistencial pública y la privada: entre el derecho de un profesional que trabaja en la sanidad pública a tener actividad asistencial privada y la obligación social de prevenir situaciones de riesgo que puedan generar conflictos de interés y, por tanto, decisiones que pongan en riesgo a pacientes y poblaciones, debe primar ésta última. Es necesario desideologizar el debate. La sociedad debe proteger a los pacientes y los sanitarios deben asumir que su condición de profesionales conlleva ciertas limitaciones en el ejercicio de sus derechos ciudadanos individuales. Los jueces no pueden compatibilizar actividades privadas y públicas y no hay un debate ideológico al respecto; la judicatura ha asumido esta limitación. Las decisiones de los profesionales sanitarios no merecen menor protección que las de los jueces. Es más, merecen más protección ya que son  más discreccionales.

Se trataría de desarrollar  la Ley 53/1984, DE 26 DE DICIEMBRE de Incompatibilidades del personal al servicio de las administraciones públicas, específicamente para profesionales sanitarios, como se ha hecho con la judicatura.

Según esta ley, sobre todo en el Capítulo IV, referente a actividades privadas, art. 11.1, «no podrá ejercer, por si o mediante sustitución, actividades privadas, incluidas las de carácter profesional, sean por cuenta propia o bajo la dependencia o al servicio de Entidades o particulares que se relacionen directamente con las que desarrolle el Departamento, Organismo o Entidad donde estuviera destinado«.

Es interesante desarrollar esta Ley de incompatibilidades para que se establezca claramente la prohibición de la realización de pagos por conferencias, servicios o labores de asesoría por parte de compañías privadas a los profesionales sanitarios que trabajan en el ámbito público (en este caso es más difícil establecer el mismo tipo de incompatibilidad para los profesionales que trabajan en el sector privado)

La Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial, desarrolla esta ley de incompatibilidades y estipula, en su capítulo II, de las incompatibilidades y prohibiciones, art. 389, «el cargo de Juez o Magistrado es incompatible (7º) Con todo tipo de asesoramiento jurídico, sea o no retribuido; (8º) Con el ejercicio de toda actividad mercantil, por sí o por otro”.

¿Es que las decisiones sanitarias merecen menos protección que las decisiones judiciales?

(B) Ley que regule los incentivos que pueden ser utilizados en las organizaciones sanitarias (públicas o privadas), prohibiendo aquéllos no relacionados con el beneficio de pacientes o poblaciones.

Por ejemplo, no estarían permitidos pagos de incentivos ligados al ahorro en farmacia y sí a la adecuación de la prescripción; tampoco sería admisible el pago por acto (que ha demostrado ser peligroso para los pacientes, sobre todo cuando la derivación ha sido auto-generada) o los ya mencionados incentivos económicos ligados a menos días de baja médica.

Es necesario insistir en que la actividad sanitaria siempre tiene un componente público: el daño sufrido por pacientes ha de ser prevenido sea cual sea la titularidad de la organización sanitaria.

(C) Ley que establezca la prohibición de la realización de regalos, pagos de comidas o invitaciones, sea cual sea el valor económico, a los profesionales sanitarios, tanto de organizaciones públicas o como privadas. No es posible hacer regalos a los jueces. Cada vez tienen una peor valoración social los regalos a los políticos. Tampoco debe ser aceptable que se hagan regalos a los profesionales sanitarios cuando es sabido que son capaces de influir independientemente de su valor económico y, por tanto, ponen en riesgo el juicio profesional y, debido a ello, a los pacientes

2- En aquellos casos excepcionales en los que de una situación potencialmente conflictiva puedan derivarse consecuencias positivas para los pacientes, es necesario desarrollar una normativa que regule la declaración y la gestión de los conflictos de interés.

Para ello sería interesante el doble control, es decir, la necesidad de que la industria informe de todas las actividades comerciales y relaciones que establece con profesionales sanitarios y organizaciones profesionales y, además, que las instituciones profesionales desarrollen políticas en relación con los conflictos de interés.

(A) Legislación Sunshine Act que obligue a la declaración por la industria de las relaciones comerciales o de otro tipo que desarrolla con los profesionales sanitarios

(B) Legislación que regule las relaciones institucionales entre entidades privadas y públicas o sin ánimo de lucro en el ámbito sanitario o, dicho de otra manera, políticas de buen gobierno de instituciones profesionales que contemple criterios de transparencia (incluyendo la declaración de conflictos de interés o normas específicas que garanticen la independencia de los documentos profesionales, tipo GPC)), participación ciudadana, evaluación independiente de proyectos y rendición de cuentas

3- Marco protector del juicio profesional: prevenir la manipulación del conocimiento biomédico en su fases de generación y difusión:

(A) Puesta en marcha de las reformas exigidas por la iniciativa AllTrials en relación con la transparencia en los ensayos clínicos.

(B) Reformas de las agencias de evaluación con medidas que exijan ensayos clínicos más informativos, limiten las vías prioritarias de evaluación, impidan la financiación mediante tasas por parte de las compañías y otras estrategias de captura de políticas

(C) Creación de una organización pública para la gestión de las actividades de formación profesional a través de impuestos o tasas a las compañías, proporcionales al volumen de ventas de las empresas (modelo japones).

Esta misma organización puede poner en marcha un sistema de acreditación de las actividades formativas profesionales que contemple criterios de independencia organizativa

4- Medidas para la detección, castigo y restitución de situaciones de fraude o sesgo por parte de profesionales sanitarios, organizaciones asistenciales o instituciones profesionales.

Ya propusimos en otra entrada la creación de una fiscalía específica para el fraude en el sistema sanitario, como se ha hecho en otros países con muy importantes resultados

 

El juicio profesional está seriamente amenazado y las soluciones puestas en marcha hasta ahora no funcionan

Son necesarios cambios radicales (políticos, normativos y profesionales) para preservar la institución de la medicina.

La sociedad necesita conocimiento biomédico, profesionales sanitarios e instituciones profesionales en las que poder confiar y, por tanto, por propio interés, debe hacer todo lo posible para fomentar e impulsar reformas que garanticen la independencia del juicio profesional.

Abel Novoa (las opiniones de este texto son estrictamente personales y no representan necesariamente la posición de NoGracias)