¿QUIERE CONVERTIRSE EN HIPERTENSO?
NO HAY PROBLEMA, ESPERE UN POCO QUE ESTAMOS EN ELLO.
La hipertensión arterial (HTA) es, seguramente, el factor de riesgo cardiovascular más importante. El actual umbral diagnóstico, 140/90, fue establecido por el 5º informe Joint National Committee (JNC) en 19931. Durante los años posteriores que siguieron a este cambio en el criterio diagnóstico, que de un plumazo convirtió en hipertensos a 13.000.000 de norteamericanos2, parecía que cuanto más baja la tensión, mejor. El JNC VI Report (1997)3 pasó a recomendar tratamiento farmacológico a los hipertensos leves (entre 140/90 y 160/100) y recomendó objetivos de control aún más bajos (<130/85) para las personas con diabetes o insuficiencia renal crónica. El JNC VII Report (2003)4 recomendaba a las personas con prehipertensión (entre 120/80 y 140/90) modificación del estilo de vida para tratar de prevenir en desarrollo de HTA. En el año 2002, la American Diabetes Association (ADA) llegó a decir: “no hay umbral inferior de control de la tensión arterial, y el riesgo continúa bajando por debajo de los valores normales” para los diabéticos5.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006742.pub2/abstract;jsessionid=F1AE4A78D4F2118642BB707327A581E4.f01t03
¿En serio no hay límite inferior?, ¿quizás el límite es cuando el hipertenso entre en shock? ¡Qué cosas tienen estos de la ADA!. Ibamos a la carrera hacia el tratamiento farmacológico de la prehipertensión y de los diabéticos fuese cual fuese su tensión arterial. Pero, de pronto, la carrera se detuvo en seco. En el 2012, una revisión sistemática de la Cochrane6 mostró que no había suficiente evidencia científica para tratar a los hipertensos leves (por debajo de 160/100):
“el tratamiento farmacológico de hipertensos leves sanos (prevención primaria) no ha probado reducir la morbilidad o la mortalidad en ensayos clínicos”.
¡Quedé estupefacto! Pero entonces, ¿cómo diablos habían cambiado el criterio diagnóstico en 1993? La revisión sistemática sólo encontró un viejo ensayo clínico y datos de pacientes individuales de otros tres ensayos que compararan fármacos con placebo en hipertensos leves sanos. El resto de la evidencia disponible que se utilizaba para justificar el tratamiento de hipertensos leves mezclaba hipertensos leves con moderados (entre 160/100 y 180/110) y graves (>180/110), o con hipertensos en prevención secundaria. Esta es una de las técnicas habituales de la industria para tratar de expandir las indicaciones del tratamiento farmacológico: demostrar beneficio con el tratamiento en los casos más graves y tratar de extrapolar los resultados a los casos más leves e incluso a la población sana (p.e. hipercolesterolemia, diabetes, osteoporosis).
El JNC V fue el primero en catalogar como hipertensos a las personas con una tension arterial ≥140/90, y el JNC VI fue el primero en recomendar el tratamiento farmacológico en este grupo de hipertensos. La revisión Cochrane demuestra que la evidencia científica era insuficiente entonces para hacer esos cambios, y sigue siendo insuficiente hoy en día para mantenerlos. Un médico de familia británico retirado, Julian Tudor Hart, nos explicaba, poco después de la publicación de la revisión Cochrane, que la presión de la industria farmacéutica estaba detrás de esos cambios7.
En resumen, aproximadamente el 50% de los hipertensos podrían estar sobrediagnosticados y sobretratados.
Los autores de la revisión Cochrane decían:
“quizás tengamos que establecer el umbral diagnóstico de la HTA allá donde, por encima del cual, los beneficios de tratamiento superen a los daños”.
Y tiene mucho sentido, ya que la HTA es un factor de riesgo asintomático.
Pero poco ha cambiado desde la publicación de esta revisión. El umbral diagnóstico no se ha movido: sigue en 140/90. Eso sí, hemos moderado nuestras demandas. El JNC 8th (2014)8 ya no es tan estricto con los diabéticos, las personas con insuficiencia renal crónica y los mayores de 60 años. Y se han olvidado de la prehipertensión. Además, ultimamente se han publicado diversos estudios que muestran que la relación entre la tensión arterial y la mortalidad sigue una curva en “U”9,10, así que no es cierto eso de que la tensión arterial cuanto más baja mejor.
Pero al parecer, se exige un elevado nivel de evidencia científica para modificar el umbral diagnóstico de la HTA. Un nivel de evidencia que no se requiere, en cambio, para mantenerlo.
Sebastián Vignoli Carradori es médico de familia
BIBLIOGRAFÍA
- Anon. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch. Intern. Med. 1993;153(2):154–83.
- Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions: implications for disease prevalence. Analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Eff. Clin. Pract. 2(2):76–85.
- Anon. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch. Intern. Med. 1997;157(21):2413–46.
- Chobanian A V, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206–52.
- Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2002;25(1):134–147.
- Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane database Syst. Rev. 2012;8:CD006742.
- Hart JT. Historical footnote on the treatment of mild hypertension. BMJ. 2012;345:e6297.
- James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–20.
- Kovesdy CP, Lu JL, Molnar MZ. Observational modeling of strict vs conventional blood pressure control in patients with chronic kidney disease. JAMA Intern. Med. 2014;174(9):1442–1449.
- Rodriguez CJ, Swett K, Agarwal SK. Systolic blood pressure levels among adults with hypertension and incident cardiovascular events: The atherosclerosis risk in communities study. JAMA Intern. Med. 2014;174(8):1252–1261.
Muy cierto lo comunicado en cuanto al sobrediagnóstico y sobretratamiento de hipertensión arterial. De enero a la fecha, 7 septiembre, a más de 200 pacientes les he disminuido o eliminado el tratamiento de fármacos para el control de la presión arterial por mostrar efectos colaterales desde hipotensión menor de 90/50 con lipotimias, hasta casos de bloqueo cardiaco con bradicardias menores de 50 latidos por minuto, presion de 80-50 y francos datos de bajo gasto cardiaco.
dr. espinosa médico internista. Desde hace años estoy comunicandoi este fenómeno
blog: http://www.kiskesabe.com
La ventana terapéutica de la hipertensión es bastante estrecha con los criterios actuales. Podría empezar a aumentar la mortalidad por debajo de 130 de sistólica y/o 70 de diastólica. Con lo cual, habría que mantener la TAS entre 140 y 130 y las TAD entre de 90 y 70.
Todos los medicamentos antihipertensivos aumentan el riesgo de caídas, pero con esas tensiones que usted comenta hay que bajar la dosis hasta situarse entre las tensiones que acabo de comentar si es ortodoxo, y por debajo de 160/100 si es más heterodoxo. En relación a la bradicardia, mejor que no esté por debajo de 50, aunque hay personas que su capacidad de esfuerzo se ve limitada antes de llegar a esa frecuencia. Un saludo
Creo que con el control de la presión arterial esta sucediendo un fenómeno semejante a lo comentado sobre las variables subrogadas, por ejemplo el azúcar o la hemoglobina glucosilada en los diabéticos. Yo veo una obsesión compulsiva en ajustar estrictamente los pacientes a las guías con el objetivo de mantener las cifras de presión arterial fija en 120/80, lo cual es imposible, porque la vida es un proceso dinámico con variaciones normales de las cifras de presión en un rango de 90/50 a 150/110. La obsesión del control de la presión arterial conduce al exceso o sobremedicación con los respectivos efectos colaterales.
Debemos ajustar las guías médicas a cada paciente y no ajustar los pacientes a las guías (complejo de Procusto).
Adelante con estos, para mi, aleccionadores y edificanters comentarios relacionados con la buena p´ractica clinica: primun non nocere. saludos.
Soy médica de familia jubilada. Con HTA desde hace años. Me preocupa si estaré.sobrecargando mi hígado.con tanta medicación continuada ( en este momento losartán ) . Procuro mantenerme en 13 a 14 de máxima y 8.5 a 9 de mínima . O sea intento bajarla lo mínimo imprescindible para ser normotensa. Si cambiara el criterio de HTA a 16 /10 yo dejaría de ser hipertensa y por tanto no tomaría medicación. Aunque tengo una historia familiar de HTA con ACV
Muchas gracias Sebastián por tus investigaciones y reflexiones. Te animo a continuar. Qué harías tú en mi situación?.
Un saludo cordial
Hola, Pilar. Yo, si estuviese por debajo de 160/100 y no fuese diabético, ni hubiese sufrido un infarto ni un ictus, dejaría el tratamiento.
El tema de los riesgos del tratamiento, más que por que losartán sea hepatotóxico, es porque el tratamiento antihipertensivo aumenta el riesgo de caídas (y por lo tanto de fracturas, y podría ser de muerte), podría provoca deterioro cognitivo y demencia y podría aumentar el riesgo de cáncer. Algunos de estos riesgos no están claros y hacen falta más estudios.
Cuando se decide iniciar un tratamiento antihipertensivo, tenemos que estar bastante seguros de que los beneficios superan a los riesgos. ¿Qué beneficios conocidos tiene tratar a hipertensos < 160/100 en relación a medidas de resultado duras? Ninguno que sepamos. ¿El tratamiento tiene riesgos demostrados o posibles? Si. Pues no se hable más. Beneficio nulo o desconocido del tratamiento de algo ASINTOMÁTICO, contra riesgos conocidos y probables, y efectos adversos bastante probables. Yo no le veo demasiada complejidad a la elección.
soy médico de familia y me siento motivado por su trabajo de divulgar información necesaria para tomar decisiones correctas e informadas basadas en la evidencia y no hacer daño al paciente. A pesar de todo vemos que existe una hegemonía que se resiste al cambio, saludos
Hola, Angel. Me alegra que te motive porque hacen falta muchos médicos de familia críticos para cambiar las cosas. A la medicina le cuesta un montón rectificar, por desgracia.
Hace tiempo presenté la revisión a un grupo de médicos entre los cuales estaba el jefe de la Unidad de Hipertensión del hospital de la zona donde trabajo. Él reconoció que no había evidencia para tratar a los hipertensos leves, pero no se mostró demasiado dispuesto a hacer cambios. Sólo habló de estratificar mejor el riesgo mediante una serie de marcadores, y añadió que era muy importante no deshacer el camino andado, si no la gente va a creer que la hipertensión no es importante.
Soy médico internista activo desde 1975. Trabajé como tal, durante 10 años en un hospital público, alguna vez observé y vigilé durante 6 meses a 100 pacientes que me enviaron los médicos de familia, con diagnóstico de hipertensión arterial y tratamiento farmacológico. A los seis meses, de vigilancia individualizada, continué el tratamiento farmacológico a 25 de ellos, el resto, 75 se mantuvo en cifras normales sin tratamiento farmacológico. Eso fue hace 30 años, cuando el límite máximo era alrededor de 160/100. Desde hace 30 años, me atreví a afirmar que más del 50% de los pacientes tratados con fármacos para la presión alta, no lo ameritan. Esta afirmación no se la había oido a ningún cardiólogo ni la había leído hasta que me encontré esta aleccionadora página.
Creo que una falla en el diagnóstico de hipertensión arterial es verificar si es SISTEMICA y más importante si es SOSTENIDA. Si no confirmamos lo de SOSTENIDA, explicaría el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
dr. espinosa. Poza Rica veracruz México.
Gracias por sus comentarios, Dr. Espinosa. Cómo diagnosticar la hipertension arterial es clave. Se ha comentado que es mejor hacerlo con MAPA, ya que esto evitaría muchos falsos positivos que se dan en la consulta. No es igual una o varias mediciones puntuales que un control durante 24 horas. Esto podría explicar porque el tratamiento no tiene ningún beneficio en parte de los pacientes, que en realidad no son hipertensos.
Aún así la duda expuesta en mi entrada se mantiene. Y los teóricos beneficios de diagnosticar la hipertensión arterial con MAPA (evitar parte de los falsos positivos) aún están por demostrar. Y sigo manteniendo lo dicho: no tenemos evidencia para tratar la hipertensión arterial por debajo de 160/100.
Un saludo
Una cosa más. Aclarar que no es lo mismo sobrediagnóstico que error diagnóstico. El ejemplo que usted comenta, Dr. Espinosa, es error diagnóstico. Se diagnostica como hipertensa a una persona que no lo es. El sobrediagnóstico es diagnosticar una enfermedad o trastorno que existe (o sea, no es un falso positivo, no se comete un error con el diagnóstico) pero cuyo diagnóstico no aporta ningún beneficio. Ya sea porque la enfermedad o trastorno no provocará síntomas, enfermedad o muerte, ya sea porque su tratamiento no tiene ningún beneficio neto. En el caso de la hipertensión leve, estaríamos diagnosticando un trastorno cuyo tratamiento no tiene beneficio demostrado. Eso es sobrediagnóstico.
De acuerdo con los significados de sobrediagnóstico y error diagnóstico. La esencia de uno u otro concepto, es que esos pacientes reciben tratamiento innecesario, con los riesgos de los efectos nocivos de los fármacos para el control de la hipertensión. Por ejemplo, en lo que va del año, a más de 300 pacientes les he disminuído o eliminado el tratamiento de la presión por manifestar los efectos colaterales propios de esos fármacos y en interacción con otros de uso común como los sedantes, antidepresivos, antiepilépticos. Los datos de intoxicación han sido desde los propios de un gasto cardiaco bajo con presión arterial menor de 90/50 bradicardia menor de 60, más de dos han presentado bloqueo auriculoventricular completo, que afortunadamente se han recuperado al disminuir los medicamentos y uno de ellos, definitivamente se bloqueó por completo, siendo necesaria la aplicación de un marcapaso permanente. Claro, son pacientes arriba de 60 años, ya con alguna lesión en el sistema de conducción de Purkinje. Esto es el fenómeno de la sobremedicación o polifarmacia, o medicación excesiva, como quiera llamársele.
Un saludo.
Buenos días doctor, en primer lugar agradecerle su trabajo y sus argumentos.
Tomarme la tensión me produce un estrés superlativo. La primera toma es 19/10.7. La segunda, tomada de manera seguida 16.6/9.2 y ya las tres siguientes 15.6/9.0 14.9/8.9 y 15.2/9.3
Tengo 51 años y me tomo la tensión en casa porque en El Centro entró en pánico y me disparo.
cree que debo medicarme.? Estoy obsesionado con la tensión. Me la tomo hasta 20 veces al día. Tengo una ansiedad tremenda que me la genera la vida. Hace un mes tenía 13.7/8.2 de media. Cargo todos los problemas en la tensión.
Muchas gracias.
Buenos días, Ramiro. Gracias por tus comentarios. Si estás sano (no eres diabético ni tienes enfermedad cardiovascular) lo más probable es que no haga falta tratarte. Se podría solicitar un MAPA o un AMPA para complementar la evaluación de tu tensión arterial y saber si eres hipertenso o no (según los criterios ortodoxos).
Yo trataría de no estar tan obsesionado con la tensión arterial. Te la puedes tomar de vez en cuando, pero no 20 veces al día. Si la TA media es 137/82 puedes estar bastante tranquilo.
Un saludo
Buenos días, Ramiro: Accedía esta página que habla sobre la hipertensión -me parece increíble-, y la verdad es que me siento muy identificado contigo. Mi historia comienza hace 5 años cuando a raiz de un dolor de cabeza, me tomo la tensión y aparece 180-110, llamé al médico, me enviaron al hospital, me hicieron análisis, un TAC, etc. etc. Yo estando en urgencias prnsaba que tendría algo horrible, salí a las pocas horas y a la mañana siguiente ya estaba delante de un cardiólogo que me recetó Losartán, Adiro y un ansiolítico. Desde ese día me vida ha sido una porquería, cada vez que me duele la cabeza, que me encuentro mal, pienso que es la dichosa tensión. Me pasa igual que a tí, me la tomo y aparece 180-110, me la vuelvo a tomar a los 5 minutos y me baja a 170-100 y así sucesivamente hasta que después de unas valoraciones, me aparece 150-90. Sinceramente, estoy traumatizado, tanto que creo que necesito un psicólogo y poder manejar esta situación ya que en cuanto oigo el aparato de tomar la tensión, ya noto como ésta me sube. Yo siempre me había preguntado, si de vez en cuando tengo cefaleas (como varios miembros de mi familia), en el momento que me tome la tensión en pleno dolor, pues tienen que subir las cifras, ¿no?. Resumo; que no estás solo, creo que somos muchos que nos han atemorizado con las cifras de tensión y el problema es como gestionar ese miedo que ha quedado grabado a fuego en un rincón de nuestra alma. Un abrazo.
Muchisimas gracias, Dr. Vignoli: leer esta página ha sido una auténtica bendición para tratar de rebajar esa ansiedad que tenemos muchas personas cuando hablamos de las cifras de tensión arterial. Tengo 62 años, en un episodio que tuve muy desagradable con una subida de tensión me he quedado traumatizado (ponerme un tensiómetro en el brazo y aparece ansiedad, nerviosismo, etc- (en una palabra: me hundo) Tomé durante 1 mes el Losartán presionado por una doctora, las cifras me bajaron a 110-70 pero me encontraba todo el día mareado, con bradicardia,así que le dije que dejaba de tomar las dichosas pastillas ya que me prefería tener un infarto a causa de la hipertensión a vivir con una calidad de vida muy deteriorada como consecuencia de los efectos secundarios.
Me tomo la tensión, me salen 170-10, me la vuelvo a tomar, comienza a bajar,me la sigo tomando, van bajando las cifras, y siempre se quedan entre 140 y 150 y la miníma entre 80 y 85.
Gracias doctor por este maravillosos artículo y sólo me queda agradecerle por esta información que tanto me ha ayudado a quitarle tensión (valga la redundancia), a este asunto.
Un abrazo, de corazón
Se me olvidaba: en la revisión del corazón con electrocardiograma, ecocardiograma y prueba de esfuerzo, todos los resultados salieron perfectos. Gracias por todo.
Hola Agustín. Gracias por sus comentarios. Es usted un claro ejemplo del daño que puede hacer simplemente diagnosticar o etiquetar a alguien. Hay que tener cuidado y ser prudente, porque un diagnóstico médico puede cambiar la vida de una persona para peor.
Primero, hay que diagnosticar correctamente. En su caso habría que haber hecho un MAPA o un AMPA. Supongo que, con la cantidad de pruebas que le han hecho, se las habrán hecho también. Una vez hecho esto, y viendo el grado de hipertensión y si hay daño orgánico, se decide el tratamiento. En su caso me falta información. Pero si es hipertenso leve y no hay daño de órgano diana, no tomar fármacos no es ninguna barbaridad. Aunque los expertos no estén de acuerdo.
No es adecuado diagnosticar a alguien como hipertenso en una situación de estrés o malestar (con dolor). Ni tampoco es adecuado valorar el grado de control de la hipertensión en esas situaciones. En su caso, que parece tener un claro componente de «bata blanca» (se pone muy nervioso cuando va al médico), es, mejor valorar la tensión en su casa, o con AMPA/MAPA.
Un cordial saludo
Muchisimas gracias por su respuesta, Dr. Vignoli ya que me ha sido muy útil. En mi caso me hicieron recientemente todo tipo de pruebas y todo salió bien (eso sí, no me hicieron un MAPA o AMPA). Su contestación sirve para tranquilizare (que en mi caso es importantísimo) y por tantp unas gracias enormes por su ayuda.
Un abrazp y le reitero mi más profundo agradecimiento.
Hola dr Vignoli. Con todo respeto. Si Ramiro se mide la presión 20 veces al día ¿Para qué el MAPA? Yo creo que basta con revisar esas cifras para obtener un promedio, ya estan recolectados los datos, es cuestión de analizarlo. Recuerda una enferma que me llevó dos libretas de unas 100 páginas cada una con cientos de mediciones en el lapso de unos tres años, la mayoría con cifras dentro del rango normal. No me fue posible convencerla de disminuir ni media tableta de las 3 o 4 que ingeria a diario para la presión. ¡Una verdadera psicosis!. Provocada por supuesto, por los médicos. Su esposo ya estaba tramitando el divorcio.
Varios casos semjantes he observado en los últimos meses. En mi página subi un tema: cuidado al medir la presión arterial y ha suscitado varios comentarios de personas como Ramiro y Agustin. Esto de medirse la presión en casa convierte a muchas personas en adictos a medirse la presión. Yo no soy partidario de esa recomendación, mi punto de vista es que recomendar a una persona medirse la presión en casa enferma en vez de aliviar. Eso es lo que estoy viendo y lo expongo para que lo sepan no para que me crean. Un saludo a todos.
Hola Doctor Vignoli. Felicitarle por el contenido de su página.
Le explico brevemente. Como a mis compañeros, el aparato de la tensión me pone nervioso. Mi primera toma es 17/10. Haciéndolo de manera seguida, dos veces más, me suelo quedar en 13,5/8,6. Descarto siempre la primera toma.
Me pregunto, a mis 52 años, si seré hipertenso o si soy nervioso. Me pusieron un MAPA, que me ponía nerviosísimo, y salí disparado.Pero cuando estoy tranquilo, cosa que no ocurre mucho, he llegado a marcar en verano 12,5/7,5
Tengo, además, un BCRD(Bloqueo completo del ramal derecho) de nacimiento. Me lo miraron en Puerta de Hierro en 2004 y me dijeron que era inocuo, que no tenía incidencia y que no tenía que hacer nada. Tanto el colesterol como el azúcar los tengo bien.
Mi pregunta es, aunque no sea nada, ¿tiene el BCRD alguna incidencia sobre la hipertensión?. En cualquier caso, ¿qué cree que debo tomarme, un ansiolítico o un hipertensivo?
Muchas gracias y disculpe las molestias
Buenas tardes, saludos a todos desde Colombia. Tengo 26 años, sin ninguna enfermedad pero si con antecedentes de hipertensión en mi familia. Siempre he sido una persona muy ansiosa, me estreso fácilmente y con el tensiometro ha sido una cuestión de angustia en cuando lo siento en mi brazo por pensar que mis cifras saldrán elevadas, como finalmente ocurre, sin embargo, cuando estoy tranquilo en la comodidad de mi casa mis lecturas suelen ser entre 120/80 a 140/94, siendo esta última poco usual. A comienzos de octubre fui diagnosticado con COVID, aunque no estuve hospitalizado, más que el malestar físico era el malestar psicológico de pensar en la gravedad y las consecuencias de la infección, y el médico domiciliaria que venía a verme al encontrarme la tensión alta cada vez que me la tomaba, me mandó un MAPA, examen que me hicieron justo en un dia de mucha carga emocional por problemas laborales, además de la angustia del COVID por sintomas residuales y el temor por el resultado de la TA. efectivamente, el MAPA salió por las nubes, y me diagnosticaron hipertensión arterial etapa II con un TA promedio de 154/88 FC 85, diurnas de 160/94 FC 90, y nocturnas de 135/70 con FC 67. Desde el dia del examen, me tome yo mismo la tensión a lo largo del dia, obteniendo resultados que oscilaban entre 111/78; 121/81; 130/89; 141/94 (esta última comunmente era la primer toma y despues iban bajando). Comenté todo esto a mi cardiologo y medica de familia, pero la unica respuesta que obtuve fue que por mas ansiedad que generara la tensión no tendría porque subirse. Me ordenaron AMLODIPINO 5 mg por un mes, y la médica de familia me dijo que mi tratamiento sería de por vida. Estoy muy angustiado, no quiero pensar en un vida entera desde tan joven sometido a estos fármacos y sin ninguna posibilidad de tener alternativas de tratamiento como dieta o ejercicio sin la necesidad de medicamentos que desde ya me empiezan a provocar debilidad y mareos. Muchas gracias por la atención brindada.