Segunda parte del texto de Sebastián Vignoli Carradori «¿Es el colesterol de la dieta tan malo como dicen?«

El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (donde vivo y trabajo) y, en general, la mayoría de consejos nutricionales occidentales, recomiendan que la ingesta de grasas no sobrepase el 30-35% de las kilocalorías ingeridas a lo largo del día, y que la ingesta de grasas saturadas no sobrepase el 10%.

El origen de estas recomendaciones son las National Dietary Guidelines de 1977 y 1983, emitidas por los gobiernos estadounidense y británico respectivamente, y que arrastraron al resto del mundo a recomendar lo mismo poco después.

Un meta-análisis reciente¹ ha demostrado que, por aquel entonces, no había suficiente evidencia para emitir esas recomendaciones. Y en la entrada previa, la 1ª parte de este artículo, ya vimos que tampoco hoy en día hay suficiente evidencia científica para recomendar esa limitación en relación a las grasas saturadas y el consumo de grasa, en general.

Los alimentos bajos en grasa (por ejemplo, lácteos desnatados) no tendrían demasiado sentido entonces, y podríamos dejar de recomendarlos. A parte de la industria alimentaria no le va a hacer mucha gracia.

Las grasas saturadas y el colesterol de la dieta, por si solos, no parecen ser malos para la salud, por más que algunos pretendan explicar que hay mucha plausibilidad biológica. La plausibilidad biológica hay que refrendarla con evidencia clínica. Por si sola es papel mojado. Y los hechos (estudios observacionales) dicen que las personas que comen más grasas saturadas no parecen vivir menos ni tener más enfermedad cardiovascular.

Además, ya va siendo hora de eliminar los nutrientes de las recomendaciones a la población general. ¿Qué es eso de recomendar a alguien que coma no se qué porcentaje de carbohidratos, grasas y proteínas?

Hay que hablar de comida de verdad, porque los nutrientes van siempre mezclados. «Qué comida es recomendable y cual no», eso es lo que hay trasmitir a la gente.

Y lo siento por los adictos al bacon con huevos fritos o a la dieta paleo pero, al menos en Occidente, las personas que comen más carne roja y embutidos parecen tener un poco más riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y cáncer².

Aunque pocas lecciones nutricionales podemos dar, viendo el aumento exponencial de obesidad y diabetes en las últimas décadas. Es comprensible que haya gente que no siga nuestros consejos, dado los resultados prácticos observados (también pueden haber otros factores) y la falta de evidencia científica que los refrende.

Ya expliqué en la entrada anterior una serie de factores de confusión en nutrición que casi nunca se tiene en cuenta: contaminación química, procesado industrial, aditivos alimentarios, forma de cocción, transgénicos.

Este comentario que voy a hacer es subjetivo y no lo puedo basar en la evidencia científica: tengo la sensación de que, seguramente, ningún alimento natural es malo para la salud. ¿Cómo, si no, es posible que el ser humano haya colonizado todo el planeta, desde los polos al ecuador? Hay culturas que comen (o comían) básicamente proteínas y grasa (p.e. los esquimales), y otras que son veganas (algunas tribus indígenas americanas).

Además, ahora sabemos que lo que comemos modifica nuestro transcriptoma³, o sea, la dieta modifica lo que dicen nuestros genes. Teóricamente al menos, tenemos capacidad para adaptarnos a cualquier tipo de dieta. Pero me estoy yendo por las ramas, volvamos al colesterol.

EL COLESTEROL PLASMÁTICO

¿Y el colesterol plasmático (en sangre)? Ese seguro que tiene que ser malo ¿no? Aquí la evidencia científica tiene que ser abrumadora, si nos atenemos a las recomendaciones de la mayoría de guías clínicas. Vamos a verlo.

Una revisión sistemática de 61 estudios observacionales⁴ mostró que el colesterol plasmático parecía estar relacionado con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus.

¿Y la mortalidad total? Pues no la estudió.

Recordemos que, al ser estudios observacionales, el factor de estudio (el colesterol plasmático) no se asigna de forma aleatoria. Eso hace que los factores de confusión (conocidos y no conocidos), no se repartan de forma aleatoria en el grupo expuesto y el no expuesto. Como comenté en la entrada anterior, los factores de riesgo cardiovascular se tienden a agrupar en ciertos grupos de población: la gente que come peor es también la que más fuma, la más sedentaria, la más obesa, la de menor clase social, etc. Y esos son factores de confusión que afectan al resultado y sesgan el estudio. El sesgo de confusión se puede explorar y tratar de reducir mediante el análisis estadístico, pero no se puede eliminar.

Hay que señalar que también hay estudios discrepantes en relación a la mortalidad coronaria (algunos no incluidos en la revisión citada porque son posteriores). Por ejemplo, hay investigaciones que encuentran una relación en “U”: o sea,

el colesterol elevado aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, pero el colesterol bajo también^5,6.

Otros estudios no encuentran relación entre el colesterol plasmático y la mortalidad coronaria^7–9.

Incluso el mismo estudio de cohortes Framingham¹⁰ -famoso por dar pie a nuestra teoría de los factores de riesgo cardiovascular y ser el origen de las tablas de cálculo de riesgo- no encuentra relación entre colesterol plasmático y la mortalidad coronaria por encima de los 50 años. En clave irónica, cuidadito con la chistorra antes de los 50, pero a partir de ahí barra libre.

De acuerdo, parece que la gente con colesterol plasmático elevado se muere más de cardiopatía isquémica (que no de ictus y obviando el sesgo de confusión antes comentado) pero: ¿Viven menos?

Pues no. Aquí no podemos echar mano de ninguna revisión sistemática pues no la hay, que yo sepa. Aún así, no parece haber una clara relación entre el colesterol plasmático y la mortalidad total en estudios observacionales.

Una revisión narrativa de 1992, de 19 estudios de cohortes¹¹, no encontró relación entre la mortalidad total y el colesterol (curva en “U” para los hombres y plana en las mujeres). Curiosamente los niveles bajos de colesterol sí estaban relacionados con un aumento de la mortalidad por enfermedades respiratorias, enfermedades digestivas y cáncer. A pesar de estos hallazgos en la revisión, los autores empiezan el apartado de conclusiones del resumen tal que así:

“No ha sido posible realizar una interpretación definitiva de las asociaciones observadas, aunque la mayoría de los autores de la revisión consideran probable que muchas de las asociaciones estadísticas con niveles bajos de colesterol se expliquen, en mayor o menor medida, por factores de confusión”.

Carpetazo y a otra cosa mariposa. ¿Cómo va a ser posible que el colesterol plasmático no sea malo? Los estudios estarán sesgados y ya está, concluyen los autores. Pero esta relación del colesterol total con la mortalidad total (en “U”, inversa o nula) y relación inversa con la mortalidad por otras causas, se ha repetido en muchos estudios posteriores^5,9,12–20.

En resumen, hasta ahora parece ser que, en estudios observacionales,

el colesterol plasmático podría aumentar el riesgo de mortalidad coronaria (con el sesgo de confusión imposible de eliminar), pero sin aumentar la mortalidad por ictus, ni la mortalidad total.

O sea,

las personas con colesterol alto parecen morirse más de infarto, pero viven lo mismo que las personas con colesterol bajo, porque estas parecen tener un mayor riesgo de cáncer, infecciones e ictus hemorrágico.

No sé a vosotros/as, pero a mi esto me parece poco sólido, ¿no?

¿Cómo un factor de riesgo podría aumentar la mortalidad específica sin aumentar la mortalidad total?

Así a bote pronto se me ocurren 3 posibles causas:

– Primera, que las muestras de los estudios sean insuficientes y estos no tengan poder estadístico para detectar ciertas diferencias en la mortalidad total (posible, pero hay estudios con decenas de miles de personas).

– Segunda, que lo que hacen las personas para bajar el colesterol aumente la mortalidad por otras causas, y se vea contrarrestado el efecto sobre la mortalidad específica.

– Y tercera, sesgos. Por ejemplo, en asignar la causa de la muerte. El hecho de que una persona esté viva o muerta admite pocas interpretaciones, pero asignar la causa de la muerte, eso es otra cosa. A veces hay que deducir la causa de la muerte basándose en informe hospitalarios o partes de defunción. Si el investigador que asigna la causa de la muerte sabe a que grupo pertenece el fallecido, puede tener tendencia a asignar más muertes por infarto en el grupo con colesterol elevado. Esto, que a muchos les puede parecer un detalle menor, donde más se ha estudiado es en los ensayos clínicos. ¡La falta de enmascaramiento en ensayos clínicos puede exagerar la medida del efecto hasta un 36%²¹! Un 36% es más que el efecto de la mayoría de los fármacos que damos, por ejemplo. Es una barbaridad. ¿Cuánto afecta esto al resultado en estudios observacionales? Pues no se sabe, o al menos, yo no he encontrado ninguna estimación.

¿Hay ensayos clínicos que han tratado de bajar el colesterol mediante cambios en la dieta para prevenir la cardiopatía isquémica? Sí.

Una revisión Cochrane de 2011²² de 50 ensayos clínicos no encontró ninguna reducción en la mortalidad coronaria y total, a pesar de conseguir una reducción media de colesterol total de 9’3 mg/dl. Recordemos que en la revisión sistemática de estudios de cohortes⁴, una reduccion de 1 mmol/L (38mg/dl) bajaba el riesgo de enfermedad coronaria a la mitad más o menos.

Recientemente se han publicado los resultados de otro ensayo clínico, el Inter99²³, con los mismos resultados: bajar el colesterol modificando hábitos de vida, a pesar de conseguir resultados modestos, no tiene ningún efecto sobre la mortalidad coronaria ni la mortalidad total.

ESTATINAS

Las estatinas son medicamentos que se toman para bajar el colesterol plasmático cuya eficacia «está más que clara», nos cuentan las guías clínicas. Son medicamentos seguros y casi sin efectos secundarios, bien tolerados. En fin, una de las maravillas de la medicina. Vamos a comprobarlo.

En prevención primaria (personas sin enfermedades cardiovasculares), una revisión Cochrane de 2013²⁴ de 18 ensayos clínicos encontró una reducción del 14% de la mortalidad total, una reducción del 27% de la morbimortalidad coronaria y una reducción del 22% de la morbimortalidad por ictus.

Pero esta revisión tiene muchos problemas, debido a que los ensayos clínicos que revisa tienen, a su vez, muchos problemas²⁵:

1. La mayoría de los ensayos clínicos de la revisión usan medidas de resultado combinadas. Esto es sabido que infla el beneficio de la intervención y puede complicar el análisis si la combinación de endpoints es heterogénea²⁶. El uso de medidas de resultado combinados puede hacer disminuir el tamaño muestral, pero también puede que el poder estadístico sea insuficiente para detectar diferencias en alguna medida de resultado. Ello aumenta el riesgo de falsos positivos, sobre todo si se cambian las medidas de resultado a posteriori.
2. Una tercera parte de los ensayos clínicos cambió las medidas de resultado a lo largo del estudio (a posteriori). O sea, escogieron los endpoints con resultados positivos, descartando los negativos y cambiando el protocolo inicial. Esto es un verdadero escándalo que, para mi, hace que estos estudios no se debieran haber publicado.
3. Ocho ensayos clínicos no informan sobre efectos adversos. Ninguno. Cero. Esto es inaceptable. ¿Cómo se puede aceptar que un ensayo clínico con fármacos no informe sobre efectos adversos para evaluar el balance riesgo/beneficio? Yo creo que estos estudios no se deberían de haberse publicado tampoco
4. Dos grandes ensayos clínicos acabaron de manera prematura. Esto, también es sabido, infla el beneficio de la intervención.
5. Los autores de 9 de los 18 ensayos clínicos fueron financiados por la industria. Los conflictos de interés, bien lo conocemos, afectan al resultado de los ensayos favoreciendo, casi siempre, la intervención financiada.

Con todos estos problemas, sacar conclusiones de esta revisión sistemática es un verdadero ejercicio de voluntarismo y credulidad. Cualquier revisión sistemática y meta-análisis de estudios sesgados tendrá sesgos también. Los sesgos se pueden describir y explorar, pero no se pueden eliminar.

Aún así, obviando todos estos problemas, la reducción de riesgo absoluto del tratamiento con estatinas en prevención primaria era muy modesta, alrededor del 1-2%, como mucho.

En prevención secundaria la evidencia del tratamiento con estatinas parece más robusta. Una revisión sistemática de 2010²⁷ encontró que reducía efectivamente la mortalidad cardiovascular y total. Aunque este beneficio no está claro en mujeres (no reduce la mortalidad por ictus ni la total)^28,29. El beneficio, medido en reducción de riesgo absoluto, en todo caso, es modesto: consigue aproximadamente un 3% de reducción.

CONCLUSIONES

Voy a intentar resumir en poco espacio todo lo que he explicado hasta ahora en relación al colesterol:

• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

A mi me parece que la hipótesis del colesterol hace aguas por todos lados. No es ni mucho menos robusta, con muchos estudios contradictorios y con problemas metodológicos importantes, tanto en estudios observacionales como ensayos clínicos, tanto en prevención primaria como en secundaria. El único área con cierta solidez es el tratamiento con estatinas en prevención secundaria en hombres, y con un efecto modesto.

Una vez llegados a este punto yo me pregunto: ¿Y si el efecto beneficioso de las estatinas no se produce por bajar el colesterol sino por su efecto antiinflamatorio/antioxidante³⁰? ¿Y si en los estudios del colesterol hay factores de confusión que no se tiene en cuenta que alteran el resultado final?

El colesterol es una molécula lipídica de origen animal. Las principales fuentes de colesterol de la dieta son los lácteos y la carne. El consumo de carne roja y embutidos parece estar relacionado con la enfermedad cardiovascular². Muchos contaminantes químicos ambientales son lipofílicos y se acumulan en la grasa³¹ y, además, parecen estar relacionados con la enfermedad cardiovascular³². Si no tenemos en cuenta la contaminación química, parece hacer una relación causal entre el consumo de grasa y el colesterol, ya que el consumo de la misma eleva el colesterol-LDL pero, en realidad,

la asociación causal verdadera sería entre la contaminación química y la enfermedad cardiovascular.

En resumidas cuentas,

la hipótesis del colesterol se podría haber mantenido durante 60 años gracias a los sesgos y el error aleatorio o los falsos positivos.

La pregunta que cabe hacer es: ¿Cuánto nos va a costar rectificar? ¿Cuántas décadas?

Como mínimo, habría que dejar de considerar el colesterol como una prioridad de salud pública, con tantas dudas en el aire como hay.

Hay que dejar de dar consejos nutricionales sin evidencia que los respalde.

Habría que dejar de cribar el colesterol en la consulta, con una excepción, en hombres que han tenido un infarto o un ictus.

Vamos a gastarnos el dinero en cosas útiles de verdad y que hayan demostrado, de manera clara, que consiguen que la gente viva más y mejor,

Dejemos de malgastar el dinero en cosas inútiles o de dudosa utilidad.

Como dice mi admirado Juan Gervás:

¡No se midan el colesterol! ¡Sean felices!

Sebastián Vignoli Carradori es médico de familia

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, et al. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Hear. 2015;2(1):e000196-e000196. doi:10.1136/openhrt-2014-000196.
2. Fardet A, Boirie Y. Associations between food and beverage groups and major diet-related chronic diseases: an exhaustive review of pooled/meta-analyses and systematic reviews. Nutr Rev. 2014;72(12):741-762. doi:10.1111/nure.12153.
3. van Erk MJ, Blom WA, van Ommen B, Hendriks HF. High-protein and high-carbohydrate breakfasts differentially change the transcriptome of human blood cells. Am J Clin Nutr. 2006;84(5):1233-1241. http://ajcn.nutrition.org/content/84/5/1233.short. Accessed January 29, 2015.
4. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370(9602):1829-1839. doi:10.1016/S0140-6736(07)61778-4.
5. Petursson H, Sigurdsson JA, Bengtsson C, Nilsen TIL, Getz L. Is the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norwegian HUNT 2 study. J Eval Clin Pract. 2012;18(1):159-168. doi:10.1111/j.1365-2753.2011.01767.x.
6. Shestov DB, Deev AD, Klimov AN, Davis CE, Tyroler HA. Increased risk of coronary heart disease death in men with low total and low-density lipoprotein cholesterol in the Russian Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study. Circulation. 1993;88(3):846-853. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8353914. Accessed March 15, 2015.
7. Forette F, de la Fuente X, Golmard JL, Henry JF, Hervy MP. The prognostic significance of isolated systolic hypertension in the elderly. Results of a ten year longitudinal survey. Clin Exp Hypertens A. 1982;4(7):1177-1191. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7116663. Accessed March 15, 2015.
8. Nissinen A, Pekkanen J, Porath A, Punsar S, Karvonen MJ. Risk factors for cardiovascular disease among 55 to 74 year-old Finnish men: a 10-year follow-up. Ann Med. 1989;21(3):239-240. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765267. Accessed March 15, 2015.
9. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, et al. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA. 1994;272(17):1335-1340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7772105. Accessed March 15, 2015.
10. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA. 1987;257(16):2176-2180. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3560398. Accessed March 11, 2015.
11. Jacobs D, Blackburn H, Higgins M, et al. Report of the Conference on Low Blood Cholesterol: Mortality Associations. Circulation. 1992;86(3):1046-1060. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1355411. Accessed March 15, 2015.
12. Harris T, Feldman JJ, Kleinman JC, Ettinger WH, Makuc DM, Schatzkin AG. The low cholesterol-mortality association in a national cohort. J Clin Epidemiol. 1992;45(6):595-601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1607898. Accessed March 15, 2015.
13. Rossouw JE, Gotto AM. Does low cholesterol cause death? Cardiovasc Drugs Ther. 1993;7(5):789-793. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8110622. Accessed March 15, 2015.
14. Iso H, Naito Y, Kitamura A, et al. Serum total cholesterol and mortality in a Japanese population. J Clin Epidemiol. 1994;47(9):961-969. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7730912. Accessed February 11, 2015.
15. Iribarren C, Reed DM, Chen R, Yano K, Dwyer JH. Low serum cholesterol and mortality. Which is the cause and which is the effect? Circulation. 1995;92(9):2396-2403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7586337. Accessed March 15, 2015.
16. Wannamethee G, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Low serum total cholesterol concentrations and mortality in middle aged British men. BMJ. 1995;311(7002):409-413. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2550486&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Accessed February 11, 2015.
17. Lindqvist P, Bengtsson C, Lissner L, Björkelund C. Cholesterol and triglyceride concentration as risk factors for myocardial infarction and death in women, with special reference to influence of age. J Intern Med. 2002;251(6):484-489. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12028503. Accessed March 15, 2015.
18. Onder G, Landi F, Volpato S, et al. Serum cholesterol levels and in-hospital mortality in the elderly. Am J Med. 2003;115(4):265-271. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967690. Accessed March 15, 2015.
19. Ravnskov U. High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis. QJM. 2003;96(12):927-934. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14631060. Accessed March 15, 2015.
20. Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age Ageing. 2010;39(6):674-680. doi:10.1093/ageing/afq129.
21. Hróbjartsson A, Thomsen ASS, Emanuelsson F, et al. Observer bias in randomised clinical trials with binary outcomes: systematic review of trials with both blinded and non-blinded outcome assessors. BMJ. 2012;344:e1119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22371859. Accessed February 8, 2015.
22. Ebrahim S, Beswick A. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane database Syst Rev. 2011;(1). http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001561.pub2/pdf/standard. Accessed January 13, 2015.
23. Jorgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Gl++mer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3617.abstract.
24. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane database Syst Rev. 2013;1:CD004816. doi:10.1002/14651858.CD004816.pub5.
25. Heneghan C. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane database Syst Rev. 2011;(8):ED000017. doi:10.1002/14651858.ED000017.
26. Ferreira-González I, Alonso-Coello P, Solà I, et al. [Composite endpoints in clinical trials]. Rev española Cardiol. 2008;61(3):283-290. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18361902. Accessed March 21, 2015.
27. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267-1278. doi:10.1016/S0140-6736(05)67394-1.
28. Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, Sacco RL. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(12):909-919. doi:10.1001/archinternmed.2012.2145.
29. Walsh JME, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA. 2004;291(18):2243-2252. doi:10.1001/jama.291.18.2243.
30. Lim S, Barter P. Antioxidant effects of statins in the management of cardiometabolic disorders. J Atheroscler Thromb. 2014;21(10):997-1010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25132378. Accessed March 21, 2015.
31. Hernández ÁR, Boada LD, Almeida-González M, et al. An estimation of the carcinogenic risk associated with the intake of multiple relevant carcinogens found in meat and charcuterie products. Sci Total Environ. 2015;514C:33-41. doi:10.1016/j.scitotenv.2015.01.108.
32. Zeliger HI. Lipophilic chemical exposure as a cause of cardiovascular disease. InterdiscipToxicol. 2013;6(1337-6853 (Print)):55-62.