Existe una sobrevaloración muy evidente de la capacidad de la medicina personalizada para conseguir mejoras sustanciales para los pacientes con enfermedades raras.
https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S1470204515006208
En febrero de 2016, Vinay Prasad publicaba su opinión en Lancet Oncology: «Precision oncology: origins, optimism, and potential«:
«La aparición de imatinib como terapia para pacientes con leucemia mieloide crónica fue recibida con gran entusiasmo. Supuso una validación de que eran posibles terapias con dianas moleculares.. Cuando esta medicina mostró posteriormente tener eficacia en tumores del estroma gastrointestinal 2 -A, personas previamente intratables, muchos pensaron que era sólo cuestión de tiempo que el cáncer fuera domesticado.»
Según Prasad, tras estos primeros éxitos -que coincidieron con los avances en la secuenciación del genoma humano- el excesivo entusiasmo desarrollado por investigadores, médicos clínicos, pacientes y la propia industria, impidió comprender que los cánceres más letales tenían alteraciones moleculares mucho más complejas y que, con frecuencia, el contexto clínico era más importante que la alteración genética.
En estos últimos 15 años hemos vivido un desarrollo incesante de la investigación dirigida a identificar características moleculares de los cánceres y enfermedades raras, y el desarrollo de fármacos específicos para lo que se ha denominado medicina personalizada. Cuando algunos médicos se quejaron de que la medicina siempre había sido personalizada se pasó al término, que ha tenido menos éxito, de medicina de precisión.
Este atractivo concepto ha llamado también la atención de los medios de comunicación no especializados que informan con gran boato de cualquier mínimo avance, lo que unido a unas expectativas desmedidas y a unos intereses económicos gigantescos comprometidos en alimentar la ilusión, está trasmitiendo una idea equivocada de cuál es la situación actual.
Pero esta esperanza no es realista. Escribe Prasad:
«La evidencia acumulada indica que los tumores albergan un gran número de alteraciones moleculares, la mayoría de ellas sin un efecto clínicamente significativo»
Lo sorprendente es que a pesar de estas evidencias se hacen cada vez más test genéticos para diagnosticar dianas moleculares, con el fin de utilizar carísimos fármacos que, con frecuencia, tiene menos beneficios que las terapias convencionales. La demanda, la nueva moda, manda. Sin embargo, los resultados de los ensayos clínicos hasta el momento solo pueden calificarse de muy modestos.
En opinión de Prasad, no van a cumplirse las elevadas expectativas generadas a principio de este siglo con la leucemia mieloide crónica respecto a la medicina de precisión:
«Los pacientes están siendo tratados con fármacos menos efectivos y más tóxicos y caros que los regímenes de quimioterapia convencionales»
Los oncólogos están yendo dos pasos por delante de los datos objetivos y la historia de la medicina nos ha enseñado que tendríamos que ser mucho más prudentes. Es necesaria más verificación empírica. La medicina personalizada o de precisión sigue siendo solo una hipótesis atractiva. Los informes iniciales han sido alentadores pero han consistido en casos aislados de respondedores excepcionales y en series de pacientes muy pequeñas, estudios de muy baja calidad científica. Hace falta investigación de más calidad con ensayos clínicos, aleatorizados y robustos científicamente, como el ensayo clínico francés SHIVA cuyos resultados no van precisamente a favor de las terapias moleculares, que aparecen menos efectivas y más tóxicas.
El problema es que a pesar de la falta de evidencias, tanto la indicación de terapias moleculares off-label como la utilización de carísimos test genéticos para caracterizar los tumores, convenientemente estimuladas por la industria, sigue en aumento. Los médicos ignoran las evidencias científicas y ofrecen terapias y métodos diagnósticos no probados a pacientes desesperados, a los que les suena muy bien eso de la terapia y el diagnóstico de precisión.
En este contexto de altas expectativas y gran presión comercial, cualquier barrera a la introducción de terapias o procedimientos diagnósticos moleculares es «vendida» por la industria como una negativa, por motivos económicos, a que los pacientes puedan acceder a nuevos y eficaces tratamientos, impidiendo la innovación.
Prasad lo expresa bien:
«En este campo se mezclan los intereses comerciales, la economía de la salud y la política. Denegar por parte de los gobiernos el acceso a los pacientes a tratamientos que los medios de comunicación presentan como «salva vidas», es un suicidio político; este miedo es ampliamente explotado por los intereses creados. Sin embargo, no todo lo nuevo en medicina es una innovación real; muchos avances finalmente no funcionan y constituyen una pseudo-innovación.»
El problema vuelve a ser que la presión de la industria y las asociaciones de pacientes está consiguiendo debilitar aun más la ciencia regulatoria utilizada por las agencias de evaluación para permitir incorporar nuevos fármacos al mercado. Con la excusa de que se trata de enfermedades raras o fármacos con dianas moleculares poco prevalentes, la industria exige que las pruebas necesarias para que los medicamentos demuestren su utilidad clínica sean mucho menos exigentes.
http://www.nogracias.eu/2015/09/20/licencias-adaptativas-la-industria-profundiza-en-la-desregulacion-de-la-innovacion-farmaceutica-por-david-hammerstein/
La agencia europea ya lo está vendiendo como «licencias adaptativas». Como escribía en NoGracias David Hammerstein recientemente:
«Se busca “un acceso temprano” y rápido, con menos inversión económica, para los nuevos tratamientos, con la finalidad de asegurar unos mayores, predecibles y seguros ingresos para la industria farmacéutica. Unos ensayos clínicos más cortos, menos fiables, con menos participantes y más baratos. Es un intento de generalizar un modelo de ciencia de “bajo coste”»
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i3060.short?rss=1&utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+bmj%2Frecent+%28Latest+from+BMJ%29
En junio de 2016, publicábamos la traducción de una carta de 9 científicos, de la que se hacía eco el BMJ, dirigida a los responsables de la EMA, advirtiendo de los peligros que tendría el debilitamiento de las exigencias científicas para los nuevos fármacos, y haciendo algunas propuestas.
La medicina personalizada está siendo la excusa, como lo fueron las enfermedades graves en su momento. Es un neo-oscurantismo disfrazado de innovación. Es la ratificación por parte de la administración de que «todo vale», que la ciencia es demasiado costosa y sus procesos de validación demasiado lentos, y de que el interés comercial debe primar sobre la seguridad de los pacientes.
https://drive.google.com/file/d/0B6takKKJGjsrSTczcUFYcnVfSmM/view
Mucho antes, en abril de 2015, Prasad ya desmontaba el argumento, en un texto en el European Journal of Cancer, de que no es posible hacer ensayos clínicos robustos con fármacos dirigidos a enfermedades poco frecuentes:
«Por desgracia, el campo de la oncología ha demostrado que hacemos un flaco servicio a los pacientes con enfermedades raras cuando bajamos el listón para aprobar nuevos medicamentos y aceptamos fármacos basados en pruebas científicas débiles»
En el texto, Prasad repasa algunas de las propuestas de la industria para facilitar la investigación con enfermedades raras como (1) los controles históricos (que siempre han sobreestimado la eficacia de los nuevos tratamientos), (2) las variables sub-rogadas (objetivos intermedios que se utilizan como end-points en los ensayos clínicos y que no son clínicamente relevantes) o (3) los ensayos clínicos con muestras pequeñas y no randomizados.
Se pueden conseguir números suficientes de pacientes si la investigación es colaborativa. Prasad pone el ejemplo del ensayo clínico FIRM-ACT que consiguió reclutar a 300 pacientes con un cáncer muy raro -el tumor adrenocortical que tiene una incidencia de 0.7–2 por millón de habitantes- en menos de 6 meses.
Los pacientes con tumores raros ya se están enfrentando a los desafíos científicos que implica conseguir terapias eficaces cuando la población diana va a ser muy pequeña. Las propuestas de la industria, las asociaciones de pacientes dominadas por ella y las agencias reguladoras no van a ayudar a los enfermos sino solo a favorecer los intereses comerciales de la industria. La mala ciencia no es buena ni para los pacientes ni para los sistemas de salud, ya que sobreestima gravemente los beneficios de los nuevos medicamentos proporcionando falsas expectativas e incrementando enormemente el gasto en medicamentos sin que ello beneficie la salud de los enfermos. Ni los controles históricos, ni la investigación dirigida a variables subrogadas, ni los ensayos clínicos pequeños no randomizados, son estrategias con las suficientes garantías científicas, y la experiencia de varias décadas con los cánceres raros lo demuestra.
Los enfermos harían bien en exigir garantías científicas para los nuevos fármacos. Hay experiencias que han demostrado que la colaboración internacional puede procurar un número de pacientes suficiente como para conseguir datos robustos. Si se abren vías menos exigentes, la industria no tendrá ningún incentivo para implementar la coordinación, y la medicina se convertirá progresivamente en una especie de peligrosa pseudociencia.