POR UN CONOCIMIENTO CRÍTICO EN SALUD. POR UN PROFESIONALISMO CRÍTICO EN SALUD. POR UNA CIUDADANÍA CRÍTICA EN SALUD
PRINCIPIOS Y ANOMALÍAS
- El interés primordial de la medicina está en cuidar y proteger la salud de las personas. El cumplimiento de esta finalidad ética, que es también un derecho humano, ha de expresarse con coherencia en las realidades laborales y organizativas de los centros sanitarios y en las prácticas de los expertos y profesionales de la salud. Los fines fundamentales de la medicina también han de estar presentes en los valores epistémicos que guían la construcción del conocimiento científico, la actividad investigadora, la utilización y desarrollo de tecnologías biomédicas así como los procesos de enseñanza y aprendizaje profesionales.
- Los conceptos de salud y enfermedad tienen un componente subjetivo muy importante y, por eso, han de ser integrados con las diferentes visiones, creencias y valores de las personas, e interpretados considerando los distintos contextos socioeconómicos y ambientales en los que viven.
- El conocimiento científico ha de ser el garante de la calidad de las actuaciones sanitarias. Tiene que justificar las intervenciones destinadas a proteger la salud pública e individual.
- Es más necesario que nunca ser conscientes de los aspectos sociales, económicos, políticos y culturales que determinan la construcción social de la ciencia y la tecnología biomédicas. Esta ciencia y tecnología, liberadoras en tantos aspectos, debido a la intensidad de su uso y a sus propios procesos de producción y expansión (determinados principalmente por la fuerza abrumadora de intereses secundarios como son el afán de lucro, los incentivos profesionales y académicos u objetivos políticos y de gestión), está planteando riesgos e incertidumbres cada vez más graves y generando dinámicas de intervención, distribución y gasto, en muchos aspectos, contrarias a los propios fines de la medicina y la justicia social.
- La medicina debe enfrentarse a sus excesos con herramientas epistémicas, científicas y políticas. Los problemas actuales del modelo sanitario son sistémicos y acumulativos, se expresan visiblemente en fenómenos característicos que tienen una incidencia creciente, como son, entre otros: la medicalización de la vida (especialmente en determinadas áreas como son las de atención a las mujeres, a la infancia o a la salud mental); el sobretest, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento (en relación con las intervenciones preventivas y de salud pública); los déficits y la ineficiencia estructural de los sistemas de salud; los graves problemas de seguridad de los pacientes; las limitaciones de la Medicina Basada en la Evidencia a la hora de abordar la multimorbilidad o el final de la vida humana individual, y el interés de las organizaciones sanitarias y de los gobiernos por controlar y estandarizar la práctica profesional. Estos problemas estructurales, a su vez, están profundamente relacionados con el dominio de un enfoque reduccionista y simplificador en la actual ciencia biomédica. Por tanto, las soluciones no pueden ser solo técnicas sino que han de incorporar un cambio de paradigma teórico y en la percepción que a su vez han de estar orientados por valores morales y sociales metacientíficos.
- El desarrollo tecnológico no es ni neutral ni objetivo ni autónomo. Las soluciones tecnológicas separadas de valores sociales y éticos como la justicia y la supervivencia del planeta, hoy, constituyen uno de los ropajes de la triunfante ideología del individualismo competitivo, el dominio del mercado y de las burocracias estatales y profesionales. Esta fe en el «solucionismo tecnológico» preside actualmente el comportamiento de los principales agentes sociales que de manera autoritaria organizan las instituciones de salud y determinan los procesos de innovación: políticos, científicos, tecnólogos, empresas y profesionales sanitarios. Las tecnologías no son simples medios, neutrales y objetivos, ni los procesos de cambio son autónomos. Las tecnologías son poderosas fuerzas que actúan, modelan y determinan las acciones posibles imaginadas por profesionales y ciudadanos, estrechando mucho el rango de posibilidades y libertades.
- La innovación tecnológica está socialmente determinada. Las tecnologías están irremediablemente encarnadas en procesos sociales dominados en la actualidad por el poder económico y el profesional que trasmite una falsa idea de falta de alternativas e impide una comprensión de los riesgos e incertidumbre. Este sonambulismo tecnológico se produce mientras se reconstruyen las condiciones cotidianas de la práctica clínica y la investigación en biomedicina, imponiendo, sin posibilidad de debate, unos determinados presupuestos políticos, económicos, culturales, sociológicos y antropológicos, muchas veces contrarios a las exigencias del derecho a la salud, la justicia, la equidad, los límites ecológicos y la mejora en bienestar colectivo.
- Existe una profunda evisceración ética y democrática del hacer y pensar profesionales. Los irrenunciables aspectos de autonomía, objetividad y evaluación de resultados y la necesaria función que tienen los profesionales tanto de protección de las personas y del bien común como de modulación de los intereses que rodean la salud, se han visto debilitados por una ética clínica inofensiva con los aspectos políticos y de poder que dominan sus prácticas. Las relaciones entre la sociedad y las ciencias biomédicas, la prácticas sanitarias instituidas y los sistemas de salud, se encuentran afectadas por la progresiva transformación en un «producto de mercado» de lo que ha de ser un bien común: las intervenciones profesionales y el conocimiento científico biomédico.
- El efecto que tiene la tecnología biomédica y las prácticas asistenciales sobre la salud está gravemente sobrevalorado. Esta confluencia económica, política, institucional -profesional y académica- y social, desemboca en una sobrevaloración por parte de todos los agentes, especialmente de sanitarios, ciudadanos y pacientes, de la capacidad de la atención profesional y los fármacos y tecnologías para restablecer y proteger la salud.
- Parálisis política e institucional. En contraste con esta situación en sonámbula aceleración existe cierta impotente parálisis: ni la política, incluyendo la sociedad civil, ni la institución de la medicina ni, por supuesto, la ciencia, se muestran capaces de generar nuevas ideas, nuevos modelos de organización, nuevos marcos de toma de decisiones o de hacer propuestas que contrarresten la espiral paralizante y mortal de las políticas de privatización, de exclusión e inequidad, de precarización laboral, de solucionismo tecnológico y de reduccionismo basado en la evidencia.
- Necesaria una renovada acción sociopolítica. En consecuencia se hace necesario activar nuevas garantías y salvaguardas a través de una renovada acción política que introduzca valores democráticos como la pertinencia, la participación, la equidad y el bien común, la sostenibilidad ambiental y económica, la igualdad de género, la rendición de cuentas o la transparencia.
CONOCIMIENTO INDEPENDIENTE, TRANSPARENCIA Y MODELO DE INNOVACIÓN BIOMÉDICA A FAVOR DEL INTERÉS PÚBLICO
- Cambio del modelo de innovación. La investigación biomédica y la innovación tienen que estar al servicio del interés público. Es necesario fomentar acciones, estudios de viabilidad y programas para explorar sistemas de investigación e innovación biomédicos, democráticamente fundamentados, alternativos al actual modelo monopolístico que privatiza el conocimiento mediante patentes y genera inequidades debido a complejas estructuras regulatorias dominadas por burocracias técnicas y poderosas influencias comerciales.
- Colaboración equilibrada público-privada, transparencia y retornos para el bien común. Mientras se cambia el modelo, la financiación pública destinada a proyectos de investigación y desarrollo de tecnologías biomédicas debe responder a necesidades de salud relevantes, y las instancias públicas de gestión científica y sanitaria deben ser capaces de establecer condiciones de colaboración con la iniciativa privada que contemplen de manera justa los retornos y riesgos públicos generados. También son necesarias nuevas y más exigentes políticas estatales sobre transparencia: los precios pagados por las instituciones sanitarias públicas en la compra de medicamentos y aparatos médicos; los gastos e inversiones privadas en investigación biomédica realizada en centros públicos, y el registro público de toda relación mercantil entre los profesionales de la salud, instituciones públicas docentes, asistenciales y/o de investigación y la industria farmacéutica.
- Hay que fomentar la realización de ensayos clínicos independientes de la industria farmacéutica y garantizar que sea obligatorio tanto la publicidad del proyecto y del diseño estadístico como la publicación de los resultados y el acceso público general a los datos crudos.
- La evaluación de nuevos medicamentos y nuevas intervenciones y tecnologías tiene que ser abierta y participativa. Es fundamental una buena gobernanza pública y democrática de las tecnologías biomédicas mediante el establecimiento de programas de evaluación de medicamentos y tecnologías que permitan debates amplios, participativos y no exclusivamente técnicos. Los criterios de equidad, sostenibilidad económica, cuidado del medio ambiente y las percepciones, deseos y valores de los pacientes y ciudadanos deben ser introducidos en los debates y procesos de evaluación.
- Es prioritario cambiar el sistema de incentivos y evaluación de la investigación en biomedicina. Es urgente el establecimiento de nuevos indicadores para medir la calidad de la producción científica y la innovación biomédica – basados en aspectos como la relevancia, social e individual, la asequibilidad económica de las tecnologías o la capacidad de cooperación e intercambio abierto de conocimiento- que sean alternativos o complementarios al enfoque predominante centrado en el factor impacto, las patentes o los retornos económicos.
- Mejorar las garantías públicas que avalan la ciencia y la tecnología. Hay que elevar el umbral necesario para aprobar el uso de nuevas intervenciones y tecnologías. Los procesos regulatorios de los nuevos medicamentos y tecnologías debe incluir pruebas rigurosas independientes, comparaciones de los nuevos productos con el mejor estándar de atención actual y estudios capaces de identificar problemas de seguridad. El uso de variables subrogadas en los ensayos clínicos debe estar muy limitado y será excepcional.
INDEPENDENCIA Y RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
- Evitar y/o gestionar los conflictos de interés en la medicina pública. Para proteger la independencia y objetividad de las decisiones clínicas, gestoras y de salud pública, ha de prohibirse, limitarse fuertemente y, en su caso, gestionar los conflictos de interés de profesionales sanitarios, gestores y políticos, sobre todo si se desempeñan funciones de coordinación o jefatura, incluyendo las incompatibilidades tras dejar el cargo. La visita médica debe estar estrictamente regulada; en centros docentes, universitarios y de formación especializada, no estará permitida ningún tipo de relación comercial de profesores, tutores o de aprendices.
- La sanidad pública tiene que tener recursos suficientes para realizar sus funciones. Todas las instituciones públicas sanitarias deben dotarse de un presupuesto económico suficiente que les permita, desde el ejercicio de su autonomía y funciones específicas, organizar periódicamente y de forma continuada cursos, prácticas y seminarios formativos. La enseñanza y la formación continuada de los profesionales sanitarios no debe seguir cayendo en manos de las empresas farmacéuticas o tecnológicas.
DEFENDER LA SALUD ANTE LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA
- En medicina, muchas veces menos es más. Las instituciones políticas, médicas y sanitarias deben fomentar iniciativas ambiciosas, organizativas y profesionales, de desprescripción y desmedicalización entre los profesionales sanitarios, ciudadanos y pacientes, especialmente en relación con los síntomas emocionales. La polimedicación, el sobrecribado, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son graves problemas que deterioran la calidad de vida de millones de ciudadanos y ciudadanas en todo el mundo y menguan innecesariamente los recursos básicos de la atención sanitaria.
- Evitar la medicalización específica de las mujeres en las distintas etapas de sus vidas que es fomentada activamente por la industria farmacéutica y está cargada de sesgos y percepciones patriarcales. Esta medicalización está teniendo consecuencias nefastas en la salud física y psicológica de muchas mujeres. La sanidad pública y la medicina han de tener en cuenta la persistente división sexual que se da en la distribución de los roles domésticos familiares y del trabajo remunerado, que coloca a las mujeres en situaciones y contextos específicos de toxicidad y de altos riesgos para su salud, causados por la contaminación ambiental y muchas sustancias químicas nocivas. A estas condiciones sociales y laborales se añaden a su vez los factores hormonales y fisiológicos, que multiplican las repercusiones especialmente negativas en la salud de las mujeres.
NUTRICIÓN Y RESPONSABILIDAD AMBIENTAL
- Las instituciones públicas tienen que contaminar lo menos posible. Todas las instituciones públicas -hospitales, centros de salud, unidades administrativas, instituciones científico-investigadoras, escuelas de medicina, enfermería y de otras ciencias de la salud- deben desarrollar planes ambientales y de lucha contra el cambio climático en el ámbito de sus competencias y entornos inmediatos para prevenir y evitar las emisiones contaminantes contra la salud, como son las causadas por la presencia de sustancias químicas nocivas y emisión de gases con efecto invernadero.
- Promover una sociedad ecológica y sostenible. Como requisito fundamental para la salud pública, los profesionales sanitarios deben concienciar y educar a la ciudadanía y los pacientes en la responsabilidad ecológica desde los roles y funciones que ejercen. Las políticas sanitarias y el ejercicio de los profesionales sanitarios ha de contribuir en la urgente y rápida transformación ecológica de la sociedad para la adaptación no traumática a las condiciones impuestas de escasez y decrecimiento de los recursos naturales y la escala física y los volúmenes de la producción y el consumo.
- Promover una alimentación saludable y ecológica. Los profesionales de la salud y las instituciones públicas administrativas, docentes y sanitarias han de apostar por una alimentación saludable y ecológica. Los hospitales y centros sanitarios deben cambiar radicalmente los criterios de sus políticas de compras y contrataciones para servir preferentemente alimentos frescos, ecológicos y de producción local, sin agrotóxicos añadidos en sus procesos de producción, conservación y distribución.
CIUDADANÍA CRÍTICA, ATENCIÓN PRIMARIA, SALUD COMUNITARIA Y DETERMINANTES SOCIALES
- Fomentar una idea crítica de salud. Es necesario que todos los agentes implicados (profesionales, organizaciones públicas docentes y asistenciales, sociedades científicas y empresas del sector salud) contribuyan e impulsen una ciudadanía crítica en salud. Se ha de fomentar que la sociedad incorpore la idea de que la salud es un valor esencialmente ligado a los valores ilustrados de libertad y autodeterminación, que la “enfermedad” es una limitación a través de la cual esa libertad debe abrirse paso nuevamente y que, en ese objetivo, los recursos de la medicina tienen -sobre todo cuando nos enfrentamos a los cada vez más prevalentes problemas ligados al envejecimiento, la cronicidad y el malestar psíquico- una efectividad muy limitada.
- Impulsar la Atención Primaria y la salud comunitaria. Es imprescindible fomentar y reconocer, por parte de todos los agentes implicados, los activos comunitarios y las capacidades ciudadanas saludables existentes en los barrios y poblaciones, así como el valor de una atención primaria fuerte. Los ciudadanos y profesionales deben aliarse para liderar un nuevo movimiento por la salud que se diferencie de la obsoleta y limitada defensa de la sanidad pública hospitalocéntrica y tecno-ingenua. Más salud no es lo mismo que más hospitales o más tecnologías y, con frecuencia, puede ser lo contrario.
- Evaluación pública de la ciencia y la tecnología. Los responsables políticos e institucionales tienen la responsabilidad de fomentar espacios de participación y debate, equilibrados y representativos, para introducir criterios democráticos en la evaluación y utilización de las tecnologías sanitarias.
- Los determinantes sociales de la salud son la causa de las causas. La efectividad de la medicina científica choca contra el techo de cristal que imponen los determinantes sociales de la salud. Mientras no se reconozca la existencia de este techo de cristal, toda la sociedad, no solo los profesionales, seguirá medicalizando la pobreza y la ignorancia, el paro y la precariedad laboral, la obesidad, los efectos de la contaminación, de un sistema alimentario insano, del cambio climático o de la violencia física y psicológica patriarcal.